兒童造血幹細胞移植之照護
●劉佳怡（彰化基督教兒童醫院專科護理師）
西元1959年，美國首度成功的完成人類同卵雙胞胎間的骨髓移植，使得骨髓移植逐漸受到重視。到了1960~1970年代，由於組織符合抗原（Histocompatibility antigen, HLA）檢定以及各項移植後照護的進步，為異體骨髓移植（allogeneic BMT）奠定了基石。現今骨髓移植被用來治療以往認為不可能治癒的疾病，如嚴重再生不良性貧血、白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤或固態腫瘤及小兒慢性肉芽腫(pediatric chronic granulomatous disease )。隨著醫學技術的進步，這些患者在移植後長期存活大幅率提升，雖然造血幹細胞移植無法百分之百保證原來疾病將不再復發，但是能夠增加治癒的可能性，或者至少為病人延長了無病存活期，帶給病人生存的另一道曙光。
傳統上我們稱造血幹細胞移植為骨髓移植，是因為最早的造血幹細胞來源來自骨髓，造血幹細胞移植所使用的造血幹細胞，除了骨髓之外，還可以透過從末梢血回收周邊血液幹細胞或抽取胎兒臍帶血中的幹細胞等方式獲取，而現今大部分的造血幹細來源是周邊血液。
何謂造血幹細胞移植？
造血幹細胞移植是把正常的骨髓細胞、周邊血液造血幹細胞或臍帶血液幹細胞像輸血一樣輸給病人。在移植前，利用高劑量的化學藥物治療及全身放射線照射消滅病人的腫瘤細胞或致病的病源細胞，並使病人的免疫系統徹底受到抑制，以預防外來植入之造血幹細胞受到排斥，進而重建病人之造血及免疫系統。再將健康造血幹細胞移植注入這病人的靜脈血流中。在一個成功的移植後，這新的造血幹細胞移植將自行移到骨頭內的海棉樣的組織中，並開始產生正常的血球，即叫造血幹細胞移植。
造血幹細胞移植的種類
1.造血幹細胞移植依幹細胞來源可分為：
(1)骨髓移植
(2)周邊血液幹細胞移植
(3)臍帶血幹細胞移植
2.造血幹細胞移植依親屬性來源又可分：
(1)自體幹細胞移植–來自病患本身的幹細胞，我們稱為自體幹細胞移植。例如處於疾病緩解狀態，或是骨髓未被侵犯的腫瘤病患；事先將其幹細胞抽出，並進行清除可能含有的殘存癌細胞後，再將其冷凍儲存以便將來移植時使用。
(2)異體幹細胞移植–移植的幹細胞來源若來自別人所捐贈的，我們稱為異體幹細胞移植；包括同卵雙胞胎幹細胞移植、親屬間及非親屬間異體幹細胞移植。此時須做基因(人類白血球抗原-HLA)配對，符合才能進行移植治療，否則會產生嚴重的排斥現象或者移植物抗宿主反應。一般兄弟姊妹間完全相合之機會為四分之一，若為非親屬間之配對(慈濟骨髓幹細胞中心)，機會約只有十萬分之一。
移植前的照護
病童於移植前須接受抽血檢驗如血球、肝腎功能、梅毒、病毒(巨細胞、單純泡疹、愛滋病、B與C型肝炎)、血液凝固、內分泌功能、免疫功能等，安排各種檢查如心電圖、鼻竇與胸部X光、肺功能、心臟、腹部及腎臟超音波，骨髓檢查或電腦斷層掃描等，並會診耳鼻喉科、牙科、放射腫瘤科、小兒外科、生殖中心、社工師、營養師，關懷師等。並由醫療團隊召開移植前說明及全人會議，使病童家屬了解患者在移植前評估之結果、捐贈者和接受者可能經歷之副作用、成功率、治療費用、醫療團隊成員及家屬們須配合之事項等，並放置中心靜脈導管。安排患者與主要照顧者參觀移植病房並接受移植前、中、後的衛生照護指導及用物準備，並安排曾接受造血幹細胞移植病童和主要照顧者與其經驗分享。
移植中的照護
造血幹細胞移植中較常見之併發症，主要來自移植前化學治療的器官毒性，及移植後之感染、出血、移植物抗宿主反應(GVHD)及肝靜脈阻塞性疾病（VOD）等，有些具有致命性。
由於造血幹細胞移植病患因需接受高劑量化療藥物注射，體內的免疫系統已被破壞殆盡，很容易受體內或外來的菌種感染之危險，因此照護上最重要的就是預防感染，包含 ：
- 患者進入骨髓移植病房無菌室前，全身須洗優碘消毒澡後，將皮膚上的正常細菌數降至最低程度，穿上消毒衣物才進入已備妥所有用物之移植室內。
- 主要照顧者需陪同病童進入移植室，而且非不得已不得離開移植室，直到病童的幹細胞生長且體內中性白血球穩定，主要照顧者才可離開移植室。
- 任何醫護人員要進入骨髓移植室前要先洗手並更換經過高壓滅菌消毒的手術衣、無菌隔離衣、戴帽子、腳套及口罩。
執行侵入性治療前，如靜脈注射、抽血等處置，無論是管路或皮膚均需仔細消毒。
- 飲食方面則要注意食物新鮮、衛生，建議病童訂醫院的消毒餐，同時餐具要注意清潔，並用已煮沸過之開水沖過後才可使用。
- 所有要進入移植室內的物品，如：醫院伙食、日常用品、醫療用品，需經紫外燈照射30分鐘或以酒精噴灑表面，方可帶入移植室內。
- 注意口腔清潔，進食後及睡前以軟毛牙刷或棉枝清潔口腔。
- 衣著被服方面則需送高壓消毒後才使用並每天更換。
- 病患解便後則需以不含酒精優碘稀釋後坐浴15分鐘。
- 在醫過程中必需要等到病童的幹細胞生長且中性白血球穩定無低下情形、且無嚴重排斥反應方可移出無菌室，整個過程一般需要一個月左右的時間。
移植後的照護
- 一年內患者居家仍需戴口罩，且訪客需戴口罩後才可入內探視，盡量減少訪客，尤其一定要避免接觸疑似感染或感冒的人。
- 按時間服用抗排斥免疫製劑及抗菌藥物等。
- 出院後，務必按時返院追蹤。移植後100天內：每週一次
- 移植後100天至6個月內：二週一次
- 移植後6~12個月內：三週一次
- 移植後1~2年內：每月一次
- 移植後2年以上：每三個月一次
- 注意個人清潔，勿與他人共用物品。
- 如廁後，以清水會陰沖洗且保持乾燥。
- 仍需禁生食並注意烹調衛生，依喜好選擇新鮮熟食，隔餐勿食。
- 住屋環境需通風、清潔乾淨；避免擺設盆栽花卉、水族箱及飼養寵物等，以防止蚊蠅及寄生蟲的滋長。
- 仍需避免出入公共場所、人多擁擠處。
病童在接受骨髓移植時，病童必須經歷嚴密的保護隔離約一個月，而病童的主要的照顧者也同樣被隔離在移植室內，過程中病童及家屬除了要擔心及預防併發症之外，還要擔心移植失敗及疾病復發，因此在情感上可能會有不同程度的壓力或明顯的情感反應，如出現憂鬱、焦慮、煩躁、沉悶不語、哭泣等負面情緒，因此需要醫護團隊更多在心靈層面的照護及陪伴、傾聽病童及主照顧者的心聲，必要時尋求專業人員的協助如心理醫師、社工人員等，給予心理諮商。
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