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2023/3/2 |
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老天開了我一個大玩笑-談習慣性流產
發表日期: 2006/4/28 下午 11:54:31 |
彰基婦產部/臺大基因醫學部醫師 陳明
當準媽媽好不容易懷孕以後，?經歷到早期的出血，有的時候是胎兒心跳一直沒有看到，甚至胎兒心跳就算看到了，後來卻自動停止，也有的媽媽懷孕到十七八周，突然有一天產檢的醫生告訴她，寶寶的心跳停了，淚水不禁潰堤，這是婦產科門診並不少見的場景。
在懷孕二十周以前，有上述的情形，我們稱之為自然流產。一個婦女一生之中遇到一次懷孕失敗的機會大約是15%，所以遇到一次。醫師會告訴這些患者這是常見的現象，而將來再發生流產的機會並不會比沒有經歷過流產的其他女性要高，當遇到兩次，醫師會皺皺眉，心裡會警覺也許這不是偶然現象，但是有2%的婦女，會經歷三次以上的自然流產。在醫學上我們稱之為習慣性流產，不但當事人和家庭會因為反覆性的懷孕失敗而痛苦，醫師也必須積極去找出原因。
人類的生殖缺乏效率，是婦產科醫師和科學家普遍公認的事實。有更多的懷孕，在很早的時候就流掉，婦女會以為是月經慢了幾天，所以真正的流產率，要比我們所統計到的更高。懷孕的失敗，可能從源頭就造成不孕，也有可能是懷了幾個星期後流產。在更少的情形下，是以懷孕晚期莫名其妙的胎死腹中來收場。所以針對這些懷孕困難或不順的婦女，醫學界十分熱切希望要找出原因。可惜，即使以目前先進的科技，有高達50%的婦女，找不出原因。
在可以被找到的原因當中，包括荷爾蒙的異常，子宮結構的異常，自體免疫的疾病，以及染色體的異常，我們分別來介紹：
懷孕的胚胎，需要一個精密的荷爾蒙系統來支持。首先，最重要的是黃體素，黃體素把子宮轉換成一個適合胚胎著床發育的環境，在人工流產所使用的RU-486，就是透過抑制黃體素在子宮的作用來達成流產，臨床上對於早期先兆性流產的患者(也就是懷孕早期腹痛或出血的患者)我們會給予黃體素，也是這樣的道理。這些患者有一些是以高溫期短來表現，這也是婦產科醫師最常在懷孕早期使用的藥物。原則上黃體素不會引起胎兒異常，但有少部分的製劑有男性荷爾蒙的效用在內，如果懷的是女嬰，有時會造成女嬰的外陰部男性化。不過，只要使用的是天然不含男性素作用的黃體素安胎，就不會有這樣的問題。其他的荷爾蒙障礙像是男性荷爾蒙，腎上腺素，甲狀腺素和泌乳激素，都會影響懷孕時的內分泌調控而造成流產，醫師必須注意到這些可能。
另一個很重要的原因是子宮結構的異常，這可以分成幾類。首先，子宮如果因為以前曾動過手術包括人工流產造成沾黏，有可能使得胚胎無法著床。其次，有些患者有子宮肌瘤，在大部分的情形下，子宮肌瘤對懷孕造成的影響是看它的位置。常常會引起胎位不正，但是在極少的情形下，它也會干擾胚胎的著床，或者著床以後的穩定度；有一些患者有子宮頸閉鎖不全，這些患者的臨床表現是懷孕到了十幾週，因為子宮頸口打開而使還活著的胎兒被排出。
此外，還有一種很罕見的子宮結構異常，是因為發育的異常所造成。首先向讀者解釋的是，子宮事實上在胚胎發育的時候，是兩邊的肌肉管狀構造會合，然後中隔消失形成單一的子宮腔。有一些患者，這個程序出了問題，造成從最嚴重的有兩個子宮頸兩個子宮甚至兩個陰道雙角子宮到中隔子宮。這些發育異常的子宮，因為空間狹小，也會造成流產。不過，上述這些子宮結構上的異常，都是手術可以處理的。可以運用子宮鏡，腹腔鏡配合少部分的開腹手術，來矯正治療。
自體免疫疾病是另一個很重要的原因，這些患者身體會形成一些抗體去攻擊自己的胎兒。特別是紅斑性狼瘡(SLE)和抗磷脂抗體症候群(Anti-cardiolipin antibody syndrome)的患者。懷孕常常不但無法成功，還會造成原先免疫疾病的惡化。對於這一群病人，在抽血和臨床資料收集完備後，應該給予Aspirin,類固醇或者低分子量肝素來治療。
最後一個原因，是染色體異常。我們知道如果我們把流產物去驗染色體，其實有高達50%有染色體異常。最常發現的異常是第十六號染色體三套症(Trisomy 16)和透納氏症(45,X),也就是說，自然界有一個篩檢機制來淘汰這些因為分裂過程出錯的不正常胚胎，這些流產死胎的父母。染色體通常是完全正常，但是有一些父母，是所謂我曾經在本欄討論過染色體平衡性轉位的患者，也就是兩條染色體交換一段，但是沒有多或少任何一小段。這樣的帶原者，人類族群中佔五百分之一，自己沒有症狀，卻因為一直製造不正常的卵子或精子。使得小孩一直流產，這些患者每次都必須去賭機率，筆者也曾經討論過，對這一群患者。必須使用最先進的著床前遺傳診斷的技術。
對於習慣性流產的夫妻來說，每次的懷孕，都面臨一個也許又要空歡喜一場的風險。許多夫妻因此放棄，或者心理受到很大的打擊，值得心理學家或精神科醫師介入幫忙。對能夠找到病因的那一半的夫妻來說，針對原因加以因應，可以克服這個可怕的玩笑。但對於另外一半找不到原因的夫妻來說，除了祈求科學能更進步之外，也許一個健全的宗教心靈寄託,是比醫學更能有效幫忙她們的。 |
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