嬰幼兒聽力篩檢，讓小兒聽的清楚，學的明白

●范君揚（彰化基督教醫院耳鼻喉暨頭頸部主治醫師）

新生兒出生後，面對的是全然新奇的世界，他們擁有探索未知需要的裝備，包括總指揮大腦及聽覺、視覺、嗅覺、觸覺與味覺等感官知覺。每一種知覺在大腦中都有相對應負責的區域，在出生時就已預設好大致的藍圖，如果某種知覺有問題，大腦區域得不到正常的刺激，可能會改變原有的設計。

以聽覺知覺為例，一位先天性雙側重度聽損的新生兒，無法提供正常的語言與聲音的聽覺刺激，會使得大腦聽覺區域轉換成其他的功用，最常見是變成視覺區域，這種彈性變換的時期主要發生在三歲以前。如果能盡早發現聽損並給予適當的聽能療育，讓大腦的聽覺中樞能得到更多的刺激，就可能保存越多的大腦聽覺區，而聽覺區越大，越有助於聽覺功能的精緻度，反之如果錯過了這段時間，大腦的神經鍵結已經較為固定，這時才提供聽覺刺激，大腦聽覺區的損失較難復原。

目前研究指出，只要在六個月大前給予適當的聽能療育，可以讓聽損兒童得到最好的發展結果。但是要如何發現新生兒的聽力有問題呢？這個時期的孩子無法配合檢查，一些行為觀察的聽力檢查也較不適用。我們可以利用自動聽性腦幹反應儀器檢查，來篩檢出輕中度以上的聽損，這是一種沒有侵入性的安全檢查，新生兒出生後住院期間就可以受檢。我們在嬰兒的前額、胸前與肩膀貼上導極片，利用耳罩或插入式耳機，將固定分貝的滴答聲傳入耳中，再利用導極片去收集腦波，將其與儀器內建的正常聽力新生兒之腦波，利用統計的方式做比較，由儀器自動判讀通過篩檢與否。如果第一次沒有通過篩檢也不用著急，可能是因孩子哭鬧或耳道內還殘存一些胎脂或羊水，出院前會再篩檢一次，如果住院期間篩檢兩次都未通過且滿月前再複篩一次還是沒通過，就必須接受正式的聽力診斷。

在台灣每1000位健康新生兒中約有1.5位雙側中重度聽損兒，這些孩子是新生兒聽力篩檢主要的標的，早期聽能療育對他們的幫助最大；至於單側聽損的新生兒則主要列為聽能追蹤的對象，有部分的孩子日後可能會變成雙側聽損，有些未來在課堂上學習會遇到困難，可以藉由追蹤聽力時早期發現與介入。有些新生兒是聽損的高危險群，即使通過聽力篩檢，還是需要定期追蹤聽力，包括出生體重低於1500公克、需要換血治療的黃疸兒、使用呼吸器或加護病房住院大於5天、母親懷孕時一些特殊感染(如德國麻疹、巨細胞病毒、弓漿蟲感染等等)、顱顏異常及聽損家族史等。另外小耳症也是常見會影響聽力的疾病，雙側小耳症的新生兒需要配戴特殊的助聽器，而單側小耳症，最好也要接受正式的聽力診斷，目的在確定外觀正常耳的聽力，以免遺漏需要立刻聽能療育的孩子。

聽力是一種比較抽象的感官知覺，在嬰幼兒期不容易發現異常，所以才需要新生兒聽力篩檢來早期診斷；正常的語言發展通常必須有可用的聽力為基礎，因此語言發展常被視為聽力的一種外在表現，可以當作新生兒聽力篩檢的安全網。因為有些孩子的先天性聽力障礙是在出生後一段時間才表現(遲發性聽障)，或者是日後罹患其他引起聽力障礙的疾病，如使用耳毒性藥物、細菌性腦膜炎、頭部外傷、中耳炎及噪音傷害等等。了解正常的語言發展，有助於減少這些遺漏的發生。一般來說，孩子到一歲還不會牙牙學語、一歲半還不會說話、兩歲時字彙少於10個、兩歲半時不會說雙字辭及三歲時不會說句子，都建議就醫評估。

為了確保孩子的聽語發展，第一道關卡是新生兒聽力篩檢，第二道是觀察語言發展，第三道則是學齡前兒童聽力篩檢。三歲以上的孩子已經比較成熟，可以配合接受簡單的行為聽力檢查，公衛護士以攜帶式的純音聽力檢查儀，在幼稚園或衛生所相對安靜的空間測量兒童雙耳分頻的純音閾值，如果未通過篩檢，則轉介兒童到合格的醫療院所接受複檢，醫院檢查時通常包括外耳、中耳理學檢查、純音聽力檢查、鼓室圖檢查(中耳功能)及耳聲傳射檢查(內耳功能)；偽陽性(未通過篩檢但通過複檢)多半是兒童配合度不佳或外耳道耳垢栓塞；複檢確定為聽損者多半是因為漿液性中耳炎(俗稱中耳積水)造成的傳導性聽損(內耳及聽神經功能正常，問題出在外耳或中耳)。

漿液性中耳炎是學齡前兒童常見的疾病，可以是原發性的或是急性中耳炎的後遺症；急性中耳炎多半有明顯的症狀，包含耳痛、發燒、食慾不振、哭鬧不安、或流鼻水及咳嗽等呼吸道症狀，孩子多半會就醫，當急性期過去，沒有明顯的不舒服，就以為已經好了，等到一段時間後才注意到孩子看電視時音量需要很大，對話時又像聽不清楚一樣，趕緊就醫，才知是漿液性中耳炎，病程可能拖到二、三個月之久，除非有其他症狀否則不需吃藥，只要定期回診追蹤聽力即可；如果超過三個月仍無明顯改善，而且因積液造成顯著的傳導性聽損，必須在耳膜上安裝通氣管，這通常需要全身麻醉在手術顯微鏡下才能進行；通氣管很小，孩子在手術後幾乎不會有特殊的感覺，在一段時間後，大約是半年到一年半之後，通氣管會隨著耳垢掉出來。孩子在術後回診時，會再接受聽力檢查，確定聽力恢復的程度。家長常會問是不是抗生素使用時間太短或是需要換更強的抗生素才能夠盡快清除積液，其實即使是急性中耳炎也不一定要使用抗生素，醫師會根據孩子的年齡及症狀來決定；單純的漿液性中耳炎通常並不建議使用抗生素。

有好的聽覺，才能讓孩子有更好學習發展的機會！請讓孩子接受新生兒聽力篩檢！