認識肝癌分期對症治療

彰化基督教醫院 胃腸肝膽科 徐友春醫師
出處:癌症防治季刊第九期 肝癌
Posted:2010.12.25

     肝癌是臺灣主要癌症死亡原因的第二位，更是男性癌症死亡的第一位。一旦診斷為肝癌後，病患常會問 “肝癌現在是第幾期?””要如何治療?” 。肝癌的發生就如同大家熟悉的肝病三部曲：慢性肝炎-肝硬化-肝癌，病患常先有肝炎及肝硬化之後才發展出肝癌，肝炎及肝硬化的嚴重程度也會影響肝癌的預後，肝炎及肝硬化相關併發症也是導致死亡的主要原因，因此肝癌在分期上有其特殊性，除須包括腫瘤侵犯程度以外，還加入了肝臟儲備功能。肝臟儲備功能採用的是包括白蛋白、膽紅素、凝血?原時間、有無腹水、肝昏迷等五項指標，共分為A、B、C 三等級，C 級表示肝儲備功能最差，因此雖是早期腫瘤但若肝儲備功能差，仍是預後不好。

     常用的肝癌分期系統有TNM (tumor-node-metastasis)的分期系統，以腫瘤的狀態、淋巴結侵犯及遠處轉移，來描述腫瘤的期別，但並非理想的肝癌分期。目前應用於預測肝癌預後的分期，如CLIP (Cancer of the Liver Italian Program) score等，包括以單顆腫瘤或多顆腫瘤與體積大小、血管侵犯及甲型胎兒蛋白(AFP)>400ng/mL等預後因子來計算分數，若得分零分：平均存活時間約42.5個月；1分：存活時間約32個月；2分：存活時間約16個月；3分：存活時間約16個月；至於晚期5至6分：平均存活時間只剩約1個月。

     肝癌分期除用於預後的預測之外，還可運用於治療方法的選擇，以BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) 分期為代表，除腫瘤侵犯及肝臟儲備功能外再加上行為能力狀況，將肝癌分成五期，分別建議選擇不同治療方法：

1. 極早期(零期)：
     單一顆腫瘤且小於2 公分，建議手術切除治療，術後五年存活率甚至高達九成以上。

2. 早期（A期）：
     單一顆腫瘤或3 顆腫瘤且小於 3 公分，若不治療五年存活率約50%至70%，單一顆腫瘤接受手術切除治療，術後五年存活率約70%以上。2 至 3 顆且小於 3 公分之腫瘤，建議選擇局部腫瘤消融治療，包括酒精注射、醋酸注射、射頻燒灼，其中針對大於 2 公分腫瘤，以射頻燒灼療效較好。此期病患若合併嚴重之肝硬化，建議選擇肝臟移植，可同時治療肝癌和肝硬化。以上的治療方式屬於治癒性治療法，治療後預後良好，但是肝癌的復發仍是影響病人預後的重要因素；慢性B、C 型肝炎的肝癌病患接受治癒性治療後，給予病人抗病毒藥物治療慢性B、C 型肝炎，可降低肝癌復發的機會。

3. 中期（B期）：
     大於 3 顆腫瘤，此期病患若不治療三年存活率約50%，建議選擇肝動脈化學栓塞治療，腫瘤若小於 3 公分，可選擇局部腫瘤消融治療(射頻燒灼)，對於中大型的肝癌，射頻燒灼合併酒精注射或肝動脈化學栓塞治療，比單獨使用射頻燒灼有效。

4. 晚期（C期）：
     腫瘤已侵犯血管或遠端轉移，此期病患若不治療， 一年存活率約50%。腫瘤已侵犯血管尚無遠端轉移時，如門靜脈栓塞而無法選擇肝動脈栓塞治療，先透過放射線治療打通門靜脈栓塞後，再接受肝動脈栓塞治療，其他的替代療法如：釔90微球體-選擇性體內放射線療法、肝動脈局部化學治療，對晚期的病患，可能有延長存活的效果。至於腫瘤已遠端轉移時，建議標靶藥物治療，『蕾莎瓦』是目前全世界唯一經大型臨床研究證實能有效延長肝癌患者存活期的口服標靶藥物，此藥物目前尚未獲得健保給付且價格較昂貴，因此參與臨床藥物試驗是晚期肝癌患者的另一種選擇，藉由適合臨床試驗提供標靶藥物治療的機會，以期增加病人之存活率。

5. 末期（D期）：
     此時期腫瘤進展惡化或肝硬化更加嚴重，使得肝臟儲備功能變更差，身體無法承擔現有的治療方式，甚至可能因治療的副作用，而使得肝臟儲備功能更惡化，反而縮短存活時間，因此治療末期肝癌治療重點，不再是控制腫瘤而是著重於改善生活品質的症狀療法。

     肝臟是沉默的器官，在發病早期幾乎沒有症狀。近年來，國人對肝癌高危險群定期篩檢觀念的普及，透過定期篩檢能發現早期肝癌；至於身體出現症狀才發現的晚期肝癌，隨著醫學進步，也有一些新的治療方法與藥物延長病人的存活。另一方面，B及C型肝炎抗病毒藥物治療的健保給付，除了減少肝癌發生也將會改變病患的預後。選擇肝癌治療方法，需評估腫瘤大小、位置、數目、肝功能狀態、是否有血管侵犯或遠端轉移，以及病人是否還有其他重大疾病與身體狀況，以選擇最適合的治療，肝癌治療是一段艱辛的過程，「不只要早期診斷、而且要適當治療」才能延長病人的存活。