外科手術治療提高肝癌治癒希望
彰化基督教醫院 一般外科 柯志燃醫師
出處:癌症防治季刊第九期 肝癌
Posted:2010.12.25
肝癌是全世界好發的癌症之一，每年全世界約有500，000例新增病患。而台灣的肝癌死亡率是國人癌症死因的第一位，每年約有4000~6000人死於此病。
肝癌容易發生在高危險群的病人身上，所謂高危險群是指肝硬化患者，如慢性B及C型肝炎患者、酒精性肝硬化等。所以屬於上述族群的民眾，必須定期接受追蹤檢查，以期早期發現肝癌，提高治療的機會。
目前肝癌治療可用的方法相當多，臨床上肝癌的治療最常使用的方法包括外科治療、肝動脈栓塞、酒精注射及射頻燒灼…等。外科治療(包括肝部份切除及肝移植手術)雖可帶給部份病患治癒的希望，但仍有其困難點存在，包括肝癌本身的獨特生物特性及肝硬化。
肝癌的手術切除必需面對的困難包括：
(1) 肝癌好發於男性高年齡層(60-70歲) 。
(2) 病患常合併有肝硬化、慢性肝炎及其合併症（如食道靜脈曲張、脾臟腫大功能亢進、血小板缺乏、凝血功能不佳、肝功能及再生能力受損）。
(3) 肝臟本身血液循環豐富，解剖結構複雜及變異性大。
(4) 肝臟具有重要的生理作用及手術後發生肝功能衰竭通常為不可逆的。
(5) 肝癌細胞有血管侵襲(包括門靜脈及肝靜脈)的習性，以致易發生肝內及肝外潛伏性的轉移。
(6) 在病肝(慢性肝炎、肝硬化)內新的肝癌病灶有繼續發生的可能性。
肝癌病患診斷時約只有15-20%適合接受手術切除。無法接受切除治療常見的因素包括：
(1) 腫瘤已有肝外轉移。
(2) 門脈兩側分枝有腫瘤栓塞。
(3) 肝功能嚴重不全：包括有明顯腹水無法用利尿劑改善。
(4) 病患一般體能狀況明顯欠佳。
肝硬化不是手術切除的排除因素。腫瘤大小、數目、鄰近臟器侵犯，腫瘤已有破裂等，單獨來說並不是手術適應症的決定因素。若病患肝功能良好，預期可接受大範圍的肝切除，則兩葉性的病灶仍可以做根治性的切除。
由於肝癌在臨床上的表現相當歧異，加上肝癌患者多半合併有肝機能不全，所以在選擇肝癌治療方式時，必須由專科醫師做全盤考量後再予以慎重決定。手術前的檢查包括例行性胸部X光檢查，腹部超音波、腹部電腦斷層，磁振造影檢查則視診斷需要才做。實驗室檢查包括例行性血球計數、肝功能檢查、凝血功能及靛氰綠(ICG) 15分鐘滯留率等，這些檢查結果可幫助外科醫師決定肝癌病患是否適合手術及手術適合採用的方式，至於手術前的切片組織診斷在大部份病患並無其必要。
手術前肝功能評估:
The Child-Turcotte-Pugh (CTP) score：合併肝硬化及門脈高壓的初步評估。代償性肝硬化則須進一步分析可切除範圍；靛氰綠(ICG) 15分鐘滯留率為本院及亞洲國家常使用的方式，目前此試劑健保局不給付，為自費項目，所以只用在代償性肝硬化患者手術前切除範圍及術式風險性憑估。一般而言，肝硬化患者ICG-15分鐘滯留率介於10% to 20% 是可以相對安全的接受大範圍肝臟切除。肝門脈栓塞術用於肝癌合併肝硬化患者自1986年提出後，可否增加手術可切除率一直有所爭論，目前的共識是肝門脈栓塞術可用以排除代償不佳患者經歷高風險手術及術後肝衰竭。
外科醫師針對肝腫瘤切除的普遍共識：
(1) 切除腫瘤必須帶有足夠的安全邊緣 (安全邊緣>1公分)。
(2) 在安全範圍內儘量採取合乎解剖結構的切除。
(3) 儘量避免手術時輸血。
(4) 為了減少腫瘤手術中因扳動引起的血行散播，扳動肝臟前儘可能結紮預定切除區域的門脈分枝。
(5) 儘量避免手術中因操作所引起之腫瘤破裂。近年由於醫療儀器的發展，如手術中超音波、超音波碎肝器(CUSA)的使用，普遍提升了手術的切除率及降低其死亡率。
目前手術期死亡率報告小於5.0%，取決於手術擴大切除範圍及肝臟保存功能，最主要的死亡原因是手術後發生肝衰竭。
近年文獻報告各醫學中心肝癌病患切除後五年存活率介於23%及78%之間；五年無復發存活率介於20%及51%之間。此存活率與腫瘤期別及肝硬化程度有明顯相關。小型肝癌(< 5公分)術後的五年存活率可達41%~67%之間。肝臟腫瘤切除後的復發率與腫瘤切除時的期別有密切關係。
復發性肝癌
肝癌手術切除後仍有相當高的肝內復發率。復發的病患若給予適當治療，可延長病患的存活。這些治療傳統上包括射頻燒灼、肝動脈栓塞及酒精注射。近來文獻報告指出在一些肝內復發病患中施予再切除手術，可以有效延長病患存活時間甚至提供治癒的機會。
肝臟移植治療肝癌
利用肝臟移植方式治療肝癌是臨床上較爭議的課題。對於影像學檢查認為腫瘤只侷限於肝臟的病患，肝臟移植理論上應可達到高的治癒希望。其預後與腫瘤期別有密切關係。對於早期小型肝癌合併肝硬化病患，肝移植成績比切除治療成績要好。單一肝腫瘤小於或等於5公分，多發腫瘤者必須少於等於三顆及小於或等於3公分，根據此準則選出來做肝移植的病患其移植後四年無復發存活率高達92%。
雖然近年來在肝硬化合併小型肝癌實施肝移植治療有高的無復發存活率的報告，但利用肝移植治療肝癌仍有普遍的爭議存在。這包括移植手術的死亡率較高(5%~15%)，以及高於切除手術甚多的醫療費用。在台灣，由於B型肝炎在肝癌病患的盛行及器官來源極端短缺，對肝移植治療肝癌更必須持保留的態度。親屬間活體肝移植可能是一個希望的選項。
隨著手術技術的進步及術前術後照顧的改善，手術(包括肝切除及肝移植)治療肝癌的危險性近年來已大為降低。展望未來，臨床醫師必需面對的課題是如何有效降低病患術後的腫瘤復發率及增進病患長時間存活率。另一方面，由於肝癌不管是切除治療或肝移植治療，其治療成績均與腫瘤期別有密切關係，因此早期診斷早期治療是非常重要的。對一般民眾而言，個人若帶有肝癌發生的危險因子 (如B型肝炎帶原者、C型肝炎感染、肝硬化、長期酗酒、有肝癌家族史等)，每半年主動去醫院追蹤血清甲型胎兒蛋白及接受超音波檢查，以了解是否有腫瘤發生的跡象，實有其必要。
結論
外科手術治療(包括肝部份切除及肝移植)可提供部份肝癌病患治癒的希望。為了進一步延長病患術後存活率，術後密切追蹤及對復發病患給予適當的治療選項是必須的。