肝癌的治療方式~~肝癌肝動脈栓塞治療
(DC Bead TACE /釔90)

彰化基督教醫院 影像醫學部 陳嘉邦醫師
出處:癌症防治季刊第九期 肝癌
Posted:2010.12.25

     長久以來，肝病一直是國人的頭號殺手。在早年，由於B型與C型肝炎的盛行，肝炎病患進展到肝硬化者不在少數，而肝癌是肝硬化患者相當常見的疾病，因此肝癌長期占據了十大癌症死因的第一位，在近期才被肺癌超越成為第二位。自從政府對學齡學童施行全面B型肝炎疫苗接種後，B型肝炎的盛行率即逐漸下降，而C型肝炎的比例逐漸上升。除了肝炎之外，因長期飲酒而造成酒精性肝硬化的患者也不在少數，而近期較受重視的非酒精性脂性肝炎，也是造成肝硬化的元兇之一。前一篇顏醫師已經介紹過了肝臟腫瘤的局部療法，現在我們來談談較廣泛的肝臟腫瘤療法，包括血管栓塞術，微粒載體動脈栓塞術，釔90微球體-選擇性體內放射療法。

     在討論血管栓塞術之前，我們先簡單說明解剖學上肝臟的血流供應方式。肝臟是個很特別的器官，它有兩套不同的血管系統供應所需養分，分別為肝門脈系統及肝動脈系統。肝門脈系統負責收集從胃腸消化道所來，吸收了食物養分的血液，交由肝臟代謝。肝門脈系統供應75%的肝臟養分，剩下25%則由肝動脈供應。除此之外，在靠近肝臟外包膜的部分，或是靠近膽囊的部分，也會有一些相當細小的血管來供應養分給靠近肝臟表面的肝細胞。然而肝癌細胞所需的養分，95%以上都是由肝動脈來供應，剩下的則是由從腫瘤周圍的正常肝臟實質新生出來的小血管或微小的肝門脈系統供應。因此，若是將供應腫瘤的肝動脈栓塞後，腫瘤細胞會因為缺血而死亡，但是腫瘤周圍正常的肝臟實質則只會受到一部分的影響，不致於造成大面積的壞死，進而達成治療腫瘤的目的。

     血管栓塞術通常由放射科醫師負責執行。通常我們會穿刺病患右側靠近腹股溝處的股動脈，置入導管後，藉由鋼製導線的幫助，在X射線透視下將導管放到供應腫瘤的肝動脈小分支。若導管放置的位置越深入肝動脈的小分支，越針對腫瘤的血管，執行栓塞術後腫瘤壞死的效果會越好，對正常肝臟的損傷也就越小。在放到適當的位置後，醫師會經由導管打入栓塞藥劑，將供應腫瘤的動脈血管栓塞住，之後藉由血管攝影術觀察栓塞術的成果，並確定是否仍有其他的血管來供應腫瘤養分。然而，在腫瘤的周圍，可能會有新生的微小血管來供應腫瘤養分，而且這些小血管通常無法藉由血管攝影術來辨認，因此單純做血管栓塞術較難一次就達成完全殺死腫瘤的目的。常用的方式，是在施行血管栓塞術後，進行定期抽血檢驗或影像學檢查，若認為有續發或殘存的腫瘤，再住院接受栓塞術治療。若腫瘤的數量較少，體積較小，病患肝臟功能尚可，且其肝臟的血管解剖構造不甚複雜時，可能會在較近端的血管執行血管栓塞術，犧牲腫瘤附近的正常肝臟實質，換取較大的治療面積，希望能一次達成完全治療的目的。近年來放射科醫師在施行血管栓塞術時，多會加入化學治療藥物Doxorubicin
(即俗稱的小紅苺)一起治療，期望用化學治療藥物來加強殺死腫瘤細胞的效果。一般常用的栓塞藥物為碘化油lipiodol，是一種含有碘的油性物質，除了有栓塞效果之外，也能攜帶化療藥物，經由微小血管進入腫瘤內。然而，lipiodol並不是永久性的栓塞物質，有一部分可能會隨時間被血流帶離肝臟，且其攜帶化學治痘藥物的效果也不盡理想。最近幾年興起的微珠藥物傳遞栓塞系統，似乎是將來栓塞治療的趨勢。

     微珠藥物傳遞栓塞系統是高分子聚合物所製成的微小球體，在台灣目前能使用劑型稱為DC-Beads。DC-Beads除了能提供永久的栓塞效果之外，最大的特點，是能提供長期且穩定的化學藥物釋放能力。傳統的血管栓塞治療所使用的碘化油lipiodol，雖然能夠攜帶化學治療藥物，但是在很短的時間內，就會將化學治療藥物全數釋放至血流中，化學治療的有效時間極短，因此治療的結果可能較差。若是使用DC-Beads，這些微小球體除了會永久的將血管栓塞住，而且這些小球體可以長期留在微小肝動脈的末端，以穩定的速率，釋放出化學治療藥物，並長期維持化學治療藥物的局部濃度，作用時間可持續一個月以上，延長有效的治療時間而取得較佳的治療效果。除此之外，目前正在研究以載藥微粒球體執行血管栓塞術，再合併口服化療藥物的療法，或是再合併局部治療方式，希望能再加強治療效果。因此，微珠藥物傳遞栓塞系統在將來的血管栓塞術中，會占有舉足輕重的地位，甚至可能會取代碘化油lipiodol，成為第一線用藥，只是目前單價偏高且須自費使用，如何推廣使用仍是未來重要的課題。

     除了栓塞及化學治療之外，2008年由台北榮總引進的釔90微球體-選擇性體內放射療法，提供肝臟原發或轉移性腫瘤患者另一種治療的方式。釔90微球體-選擇性體內放射療法的原理，是利用直徑為頭髮1/3小圓球，攜帶高單位的放射性元素釔90，再由放射科醫師以血管栓塞術的方式，將這些帶有高輻射性的微球體，選擇性的注射到供應腫瘤的血管中，讓微球體停留在腫瘤及周圍的血管內。放射性元素釔90在衰變的過程中，會釋放出β射線，其穿透組織的距離僅有0.25公分，將高輻射劑量集中在腫瘤處，而整個過程約可持續二星期左右，因此殺死腫瘤細胞的效果相當好，而且由於有效放射距離相當短，對於病患的正常肝臟組織及生活形態造成的影響並不大。雖然治療效果相當好，但由於費用較高，且在實行前需要較多的術前評估，除了一般的肝臟功能評估，影像學檢查之外，還包括術前血管攝影檢查及核子醫學檢查，目前此項療法多用於對其他療法無效的病患，或是較晚期的腫瘤病患，作為較後線的治療方式。

     早期發現早期治療，仍然是癌症治療的不二法門。早期的肝臟腫瘤大多都能以局部治療，達成不錯的效果。對於較晚期，較大面積或是位置較不適合的腫瘤，本篇所談到的廣泛性治療方式，也能達成不錯的治療效果。除了治療之外，定期接受抽血或影像學的檢查追蹤，對於肝炎及肝癌患者，也是不可或缺的。