彰化基督教醫院 林逸祥藥師
出處:癌症防治季刊第十七期 食道癌 肺癌 喉癌
Posted:2013.12.31
肺癌目前是大多數已開發國家所共同面臨的主要疾病災難，同時也是影響國人健康的重要課題之一 (101年十大主要癌症死亡率第一名， 19.7%)，是台灣癌症死亡的頭號殺手。肺癌大致可分為非小細胞肺癌(85%)及小細胞肺癌(15%)，除了外科手術治療、放射線治療(俗稱電療)外，藥物治療更是治療疾病重要選項。由於這兩類型癌細胞對於藥物敏感度不同，所以在藥物選擇治療方向也有些差異性，藥物治療重要性也不同。因分子基因醫學進步，在藥物治療方面更有突破性發展，不僅陸續研發新的化學治療藥物，更研發出針對癌細胞特有致癌機轉的標靶治療藥物，更對某些合適肺癌病患提供不錯的療效，不僅延長存活期，更重要的是改善病患平日的生活品質。以下即簡單敘述現況治療肺癌藥物及可能出現之副作用供各位參考：
一、小細胞肺癌
小細胞肺癌細胞有分裂快速的特性，通常診斷時已有擴散轉移現象，幾乎無法以手術作根除治療，但是非常慶幸的是這類病患對於化療藥物敏感度非常高(反應佳)，故化學治療藥物在治療所有小細胞肺癌佔有重要的角色，通常評估病患身體狀況許可下均可作為第一線治療，有些情況再輔以放射線治療，目前使用化學治療藥物近年來其實並無很大的突破進展，可能與現有藥物治療反應佳，故較常使用有順鉑(cisplatin)、卡鉑(carboplatin)、抑特癌(etoposide)、癌康定(topotecan)．．等等。根據臨床研究多重藥物組合治療較單一藥物治療之療效佳，尤其是以含鉑(platinum-based)的藥物加上抑特癌作為第一線治療標準藥物組合；但如先前藥物曾有療效仍再次復發的病患則常選擇使用癌康定(第二線治療藥物)。
至於藥物組合可能發生之不良反應，舉例：順鉑+抑特癌被認為有較小口腔黏膜方面不適，且引起間質性肺炎的危險性低，血液學方面的毒性也不嚴重，因此臨床應用為首選組合。此外，假如患者腎功能不佳時，改以卡鉑(carboplatin)替代順鉑，預期可降低腎毒性、神經毒性及噁心副作用之嚴重度，但必須小心抑制造血功能情形。至於癌康定並無特殊副作用，一般認為主要副作用為抑制造血功能。任何藥物選擇及劑量調整仍應病患當時身體狀況作參考依據，以達病患最大治療效益為目標。
二、非小細胞肺癌
不同於小細胞肺癌，癌細胞的增生、擴散轉移較慢，但對化學治療藥物敏感度低，主要的治癒方法為手術治療。早期非小細胞肺癌(美國癌症協會， AJCC分期I-IIIA)是屬於可切除腫瘤，以手術為主要治療方式，但術後還必須視病情接受輔助性化學藥物治療，以提高疾病治癒率。晚期非小細胞肺癌(分期IIIB及IV)是無法切除之腫瘤，治療方式以放射線治療與化學藥物治療為主。
同樣地當非小細胞肺癌確診時，大多已進展至晚期，甚至轉移其它器官狀態，所以在藥物治療地位顯著重要。近幾年依據全球臨床醫學大型研究結果對於晚期非小細胞肺癌病患使用抗癌藥物制訂標準治療準則，不一樣的是抗癌藥物不只有化學治療藥物，還有目前最夯的標靶治療藥物，不管單一使用或合併使用均有不錯效果，進而改善生活品質及延長存活時間。目前常使用化學治療藥物有順鉑、卡鉑、汰癌勝(paclitaxel)、健擇(gemcitabine)、剋癌易(docetaxel)、溫諾平(vinorelbine)、愛寧達(pemetrexed)．．等等。大多數藥品均為注射針劑；也有口服劑型如溫諾平、優富多等，一般口服好處為給藥方便性、日常生活較不受干擾、可以減少就醫次數及等待時間、避免注射給藥造成的不適和併發症，但並非所有病人均適合，如腸胃功能不佳的病患則不適用(可能增加胃腸道副作用、吸收不佳)，醫師需與病人討論溝通後，再評估病人是否適合。
化學治療藥物使用原則仍以含鉑(platinum-based)的藥物加上其它化學治療藥物(如健擇、汰癌勝、滅癌平、愛寧達或剋癌易)，除了病患行為能力狀況(performance status)不佳或年長者才會考慮使用單一藥物治療，否則以合併藥物治療組合為準則，至於何種組合之療效最佳在目前醫學臨床文獻似乎沒有定論，而目前醫師會根據個別病患疾病特質考量副作用、生活品質、藥品價格與給藥的方便性，制訂藥物治療計畫；第二線治療主要以剋癌易或愛寧達為主(假如先前未使用過)，兩者療效並無差異性，但如先投與預防副作用的藥物(如維生素B12、葉酸等)，則愛寧達出現血液毒性副作用（嗜中性白血球減少、血小板減少、貧血）發生率較小，且也較少需要輸血或輸液等醫療支持。
每個化學治療藥物可能發生副作用機率、嚴重度、時間，可能依不同病患、使用劑量、輸注時間會有所差異。不同的化療藥物有不同的副作用，例如，健擇：可能有類似感冒的症狀(發燒、頭痛、與全身倦怠)，少數病人則可能會發生嚴重的低血壓；汰癌勝：過敏反應、周邊神經病變、心跳變慢、心律不整、掉髮、嘔吐、噁心等；剋癌易：過敏反應、嗜中性白血球降低、嘔吐、噁心等；溫諾平：嗜中性白血球的降低、口腔潰瘍、嘔吐、噁心等。目前漸漸了解藥物特性後，給與症狀治療藥物，確實大幅降低或預防某些副作用，隨著醫療研究進步印證化療絕對不再是辛苦的過程，也意味著整個化療藥品治療照護品質之有效提升。
標靶治療藥物使用於非小細胞肺癌治療的主要有包括上皮細胞生長因素接收器-酪胺酸?抑制劑(Epidermal growth factor receptor - tyrosine kinase inhibitor， EGFR-TKI; 艾瑞莎、得舒緩、妥復克、截剋瘤)與抗血管內皮細胞生長刺激素(Anti-Vascular endothelial growth factor receptor， anti-VEGF；癌思停)。選擇標靶治療藥物一定必須先做基因檢測，有特定變異致癌基因(如EGFR， EML4-ALK等)，才適合使用。目前並非所有藥品健保均有給付。EGFR-TKI藥品常見的副作用如腹瀉、類似痤瘡的皮疹、皮膚乾燥、皮膚搔癢、口腔黏膜破損、甲溝炎、食慾下降。發展出具專一性、安全性的治療方式。Anti-VEGF藥品則需可能注意高血壓、蛋白尿或者出血的風險。
此外，還有先前台大及北榮共同發表之肺癌治療需先檢測特定基因，研究發現當具有RRM1 2455AA基因的病人中，有高達三分之二病人對健擇藥物治療效益不佳，故不建議此類病患使用。此訊息也同時告訴大家未來不是只有標靶藥物才有個人化，化療藥物選用也是如此，將有助於病患把握黃金治療時期，縮短無效治療時間，提高療效且減少醫療資源浪費。
肺癌治療的發展已進入個人化醫療世代，雖然分子生物醫學之進步造就了標靶藥物問世，但千萬不可忘記現況治療策略化療治療藥物仍佔有相當重要的地位，絕對沒有所謂取代治療的理論。病患如何在治療過程中獲得最佳的幫助？首先一定要與醫師配合，參與整個治療計畫討論，治療過程有任何藥物問題除了醫師外，千萬不要忘記有專業藥師可供您諮詢，唯有充分了解藥物治療方式，才能讓每個接受治療的病患均可得到最大的醫療助益。打破臨床治療迷思”自費藥品才有效!””標靶藥物比化療藥品治療效果更好!”，所謂客製化醫療將是未來疾病治療趨勢。