周邊血液幹細胞移植(PBSCT)
(Peripheral Blood Stem Cell Transplantation)

財團法人彰化基督教醫院72病房 陳素慧護理師

前言

外科手術，放射線療法及合併化學藥物治療是目前對抗惡性病變的重要方法，但是因為化學藥物治療或放射線治療會毒害人體的骨髓，所以必須限制其劑量但也因此減低了療效。自體幹細胞移植是將病人自己健康的幹細胞先抽取並保存起來，在高劑量化療或全身放射線治療（TBI）後，骨髓功能被抑制的時候，回輸體內以達重建造血功能。

自體幹細胞移植包括：自體骨髓移植和周邊血液幹細胞移植。

何謂周邊血液幹細胞移植

造血幹細胞（Stem cell）平常在骨髓內負責人體白血球，紅血球及血小板的製造，人類出生之後造血幹細胞主要分佈在人體的骨髓中，而周邊血液的造血幹細胞含量極低，無法分離得到足夠幹細胞作為臨床移植用。但是在病人接受高劑量的化學藥物治療，當白血球回升之際，骨髓中的幹細胞會被釋放至周邊血液中，若合併使用GCSF效果更好，才能抽取足夠的幹細胞，經過收集、分離、保存，然後回輸。周邊血液幹細胞是在1990年代被發展出來的，主要是因為許多病患接受高劑量的化療或TBI，這些治療的毒性主要發生在骨髓造血細胞，一旦骨髓造血細胞被破壞，就無法被抽取利用；然而如事先收集起來的周邊血幹細胞則不受影響，因此可以用於重建骨髓造血細胞的功能。　

周邊血液幹細胞移植的優點

  1. 不需住院行全身麻醉抽取幹細胞，因此可免除因抽取導致的疼痛及麻醉的危險。
  2. 比骨髓移植較不受污染，可降低感染、死亡及住院天數。
  3. 移植後紅血球、白血球的恢復速度加快，血小板的恢復也比骨髓移植快14天以上，使輸血小板次數減少，降低因輸血的致病率及死亡率。
  4. 降低成本，且有經濟效益。

周邊血液幹細胞移植的用途

  1. 固態腫瘤的病患接受高劑量治療後，在癌細胞侵犯骨髓時，採用周邊血液幹細胞可減少癌細胞污染的可能性。
  2. 曾經接受骨盆腔放射線治療，無法從骨髓抽取足夠造血細胞進行自體骨髓移植者，周邊血液細胞是最好替代來源。
  3. 異體骨髓移植的骨髓移植捐贈者，因故無法收集骨髓時，也可用周邊血液幹細胞來代替。

骨髓移植的適應症

（一）異體移植

  • Leukemia - ALL, AML, CML
  • Lymphoma
  • Multiple Myeloma
  • Genetic disease, Inborn errors of metabolism, Thalassemia, Mucopolysaccharidosis（黏多醣症）
  • SAA, MDS

（二）自體移植

  • Solid tumor - Ovarian ca, NPC, colon ca
  • Lymphoma
  • Leukemia

骨髓移植的過程

一、移植前的準備

  • 受髓者

    1. HLA的配對
    2. 血液檢查：血球計數、染色體、重要器官功能血清試驗（肝、胃、內分泌）、電解值、病毒抗體、肝炎分類、ABO/RH血型
    3. CXR, EKG, CT
    4. Hickman or Port-A之放置
    5. 各科照會
    6. 精子儲存
    7. 剃髮
    8. 腸胃道滅菌準備

  • 捐髓者

  1. HLA
  2. 血液檢查
  3. CXR, EKG
  4. 麻醉照會
  5. 疾病史

二、植前調適治療(Preconditioning therapy): C/T, R/T

目的：

  1. 殺死惡性cell（提供植體骨髓生長的空間）

  2. 摧毀免疫系統（使植體不致被病人排斥）

三、保護性隔離

  1. LAF room (Larminar Air Flow ； 斷層氣流)
    HEPA filter (High Efficiency Particulate Air filter，高效率氣體微粒過濾器)
  2. 每天更換清潔床單，並每天沐浴。
  3. 用物消毒；食物必須經煮熟且經加熱後才可食用。
  4. 解尿後會沖，解便後坐浴。
  5. 進出隔離室需要洗手，戴口罩、紙帽、腳套，穿隔離衣。

四、骨髓的輸注（Do）

骨髓的輸入是經由Hickman或Port-A cath以輸血的方式輸注體內。

  • 護理的重點：

    1. 測EKG
    2. 注意有無輸血反應
    3. 監測尿液----- 有無溶血反應
    4. 使用無過濾網之輸血器
    5. 心理支持

五、骨髓移植後的合併症

急性合併症

  1. High dose C/T之side effect
  2. VOD(Veno - Occlusive Disease)肝臟靜脈阻塞性疾病徵兆：包括有黃疸、水分滯留、肝腫大等。
    處理 - 包括利尿劑和維持鈉、水分的平衡。
    護理措施 - (1)監測BW、腹圍、I/O、(2)限水和鈉之攝取量、(3)利尿劑、(4)疼痛處理
  3. 植入失敗

    4. 原因可能包括病人曾多次輸血，種進去的骨髓不夠多，藥物對骨髓的傷害及排斥。因此為了減低植入失敗的機率 ----- 應「避免多次輸血」或只輸Single donor的plat。

  4. Acute GVHD (Graft – Versus – Host Disease；植體對宿主之排斥反應)
    輸入的骨髓中有donor的T?/FONT>Lymphocytes視宿主(受髓者)為異物而加以攻擊。約在移植二週後(即白血球開始長出時)的任何時間皆可發生。移植後三個月內發生稱急性排斥反應，可侵犯皮膚、腸胃道和肝臟：皮膚會有紅疹且常伴有發燒現象；腸胃道方面會有腹瀉、嘔吐和腹痛；肝臟方面則可發現肝功能損壞和黃疸。

  • Risk factor：

    1. HLA 不合
    2. Donor 懷孕過
    3. Donor 和 Recipient 年齡皆大於18歲
    4. 非親屬間 (MUD)

  • 　預防和治療

    1. HLA 相合
    2. MTX
    3. Steroid
    4. Cyclosporin-A (CSA)
  1. 出血
    在給予高劑量的治療後，病人的血小板和紅血球會減少，為了防止出血，可能需要多次輸血，而為了預防GVHD的發生，所有的輸血其血製品需要：(1)Irradiation： Co60, Cs137去除(T-Lymphocyte)、(2)Filter：去除Leukocyte
  1. 感染

    2. 感染不論血液幹細胞移植(BCT)或骨髓幹細胞移植(BMT)都要監測細菌、病毒、黴菌感染。因在 WBC‾ 期間是最易受到感染。高劑量的化療或TBI和進行移植後，通常大部分病人都會有細菌感染，當病人免疫功能受到影響，大腸內正常菌叢也會導致感染。抗生素的長期使用，會使菌叢改變產生抗藥性也是感染原因之一，及高劑量的治療使口腔、腸道黏膜受損而導致感染。Hickman 或Port嫎導管的裝置也是感染原因之一。

  • 護理重點：

    1. 監測Vital Sign、CXR
    2. 支持治療：預防性之抗生素使用，抗黴菌藥之使用
    3. 保護性環境：如裝有過濾網的房間或無塵斷流氣室
    4. 保護性措施：常洗手、無菌技術 Culture(Blood, urine, stool, throat swab)
    5. 評估身體的完整性，注意有無感染症狀(口腔、Cath、肛門口、會陰部)

晚期合併症

  1. Chronic GVHD

    2. 在移植後約100天以後開始出現慢性 GVHD ，侵犯的器官有皮膚、肝臟、口腔、眼睛、腸胃道、陰道等。

  2. 感染

    3. 移植後，因免疫功能尚未恢復，加上服用免疫抑制劑的關係較易受到感染，尤其若合併有 GVHD 時更加容易受到感染。對於有 GVHD 的病患，「感染」是造成死亡的主要併發症。

  3. Relapse (復發)

輸注後骨髓再生期

移植後約14∼21天血球即可生長，但其造血和免疫能力的恢復會受一些因素而影響包括移植前的 C/T、R/T，GVHD 和使用抗病毒藥，因此需長達一年時間才能重建正常免疫功能。

自我照顧和居家照顧

提供病人資訊和給予衛教是很重要的，包括：疾病徵兆、預防出血、感染、藥物用法、飲食原則並提供諮詢的電話。

隔離室之日常生活準備

  1. 凡送入隔離室的物品均須以消毒水擦拭過，或以紫外燈消毒後才可拿至隔離室。
  2. 飲食上，只要病人喜愛之食物都可以，但需方便消毒處理的。且除水果外，最好是經煮熟過的食物。
  3. 易開罐，鋁箔包裝的飲料與鮮奶等，可直接飲用，其他零食以製造過程愈乾淨為原則。

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