在人類所面對的數百種癌症中，乳癌該算是目前最為人們所關心的幾種癌之一。有多層原因促成這番現象：首先在許多國家裏婦女所得癌症的發生率上，乳癌一直高居第一位，而在癌的死亡數目上也是長期和肺癌並列前茅。其次，在這女權伸張的年代，婦女們不再諱言任何婦科疾病；自已若不幸得了乳癌，亦可拋棄過去閉塞的觀念而尋求該得的治療。再者，乳房腫瘤的偵測隨著放射診斷技術的進步而愈趨精細，使更多的乳癌在很早期時便被發現。最後，在過去一世紀裏，西方醫學界對於乳癌的治療方法歷經多次兌變，現已有了一套嚴謹的策略。這些因素也同時改變了乳癌治療的成效；幾十年來，只有乳癌和其它少數癌症如男性常見的攝護腺癌在病人的存活率上有了顯著的進步（其中最大的原因是較早期的發現）。本文的主旨將著重於討論現今癌症專家們如何對付乳癌，尤其是早期（第一、二期）的疾病。由於筆者的專長在於放射腫瘤學，所以對於放射治療於乳房保存治療法中所扮演的角色將有比較詳細的描述，希望對於新近或未來患有乳癌的病人能夠有所幫助。

癌症的可怕在於它可局部性的蔓延和全身性的隨著循環系統到處轉移，乳癌當然也不例外。起初，在一百多年以前，醫生們就意識到乳房腫瘤常常在局部切除後再在其所切割的邊緣處復發，好比雜草叢生般很難連根拔除。不只如此，它由蔓延到轉移的特性似乎有跡可循：也就是說，乳癌細胞在轉移前，好像必得經過病人腋下的淋巴腺如把關士兵般的檢驗過濾，才會在全身各處出現。基於這種癌症以乳房為中心而向周圍有秩序地漸次延伸的假設，有位外科醫師叫W.H.Halsted者在一八八二年便提倡一種切除範圍非常廣泛的手術曰Radical Mastectomy，或譯為「極端式」或「根治式」乳房切除法。這種手術不僅切掉病人一邊整個乳房，連帶著乳房下的胸肌和週邊組織以至於腋下淋巴腺都成了池魚之殃，整個被鏟除乾淨，讓一根根的肋骨附著僅有的皮膚像洗衣板樣清晰可見。在那以後的數十年中，Halsted醫師這種現今看來略帶霸道氣息的醫療法成了對付乳癌的標準策略，而他本人也被癌症外科專家尊為其行業的開山祖師之一。可是人們漸漸發覺，開刀後乳癌細胞照樣能在胸壁肋骨邊殘存復發，只是該發生率明顯地下降了；更無奈的病人整群的存活率並無實際上的改進，其中最大的原因是許多病人死於全身型的癌病轉移！以現代的癌症醫學觀點來看，我們並不覺得訝異：原來百年前並沒有像今天所具備的乳房X光攝影（Mammography）技術，所以幾乎所有的乳癌被發現時已有數公分大。我們曉得，癌腫瘤愈大，其局部蔓延的範圍愈廣，同時全身轉移的機率也愈高，所以極端式切除法的成效差強人意也就不足為奇了。那麼在本世紀後半期醫療技術突飛猛進的情況下，我們學到了如何有效的對付乳癌呢？基本上這可分三方面來敘述：

第一, 開刀範圍的縮小。

既然極端式乳房切除法不能達成人們所預期的療效，而所帶給婦女病患身心的殘害無從計量，一些癌症外科醫師便開始研究縮小手術範圍的可行性。由於手術切除本來就只是一種局部性的癌症治療法，所以能發展的技術也以在不減低極端式切除法所得到的局部控制率的前提下，盡量避免對於身體正常部位造成殘缺。於是一種於一九四八年D.H.Patey氏發表的「改良式極端乳房切除法」（Modified Radical Mastectomy）被發展成乳癌手術的新準繩。雖然該方法確實可讓病人保有一小部份胸腔前的肌肉和組織，整個乳房還是得切掉。對於比較大的腫瘤，乳房的犧牲或許在所難免，然而在第一、二期（大約五公分外下）的所謂初期腫瘤中，這就未免有點小題大作了。因此許多外科醫師更上一層樓，倡導「部分乳房切除法」（Partial Mastectomy），或「腫瘤切除法」（Lumpectomy），其目的只求完全地切除臨床上偵測得到的腫瘤即可，希望這般做能僥倖地根除所有的癌細胞。很不幸的，這種保存的局部切除做法經證實在五年內的復發率高達百分之四十，比起整個乳房的切除所能得到的百分之八的五年局部復發率遜色許多。於是，從六十年代起，歐美癌症專家們開始進行著一種為患有初期乳癌病人而起的「乳房保衛戰」，希望以別的治癌方法取代乳房切除；而所使用不可缺少的有效利器便是乳房的放射治療。

第二, 放射治療派上用場。

筆者在另文中曾討論過以放射線治療癌症的科學原理，在此將不再重覆。百年來，放射線早被證明為有效的治癌工具，並常被用來彌補開刀的不足。當人們嘗試著為初期乳癌患者保存其乳房時，放射治療成了理所當然的選擇。自六十年代始，在歐美許多國家的醫學中心，至少五千名以上的乳癌患者接受了數個精細策劃的臨床試驗，目的在探討局部腫瘤切除加上放射治療是否可取代整個乳房的切除手術。其答案是十足肯定的，即兩者方法所得到的局部癌症控制率，乃至於病人的長期存活率，並無顯著的差異。可是這種新觀念卻沒有馬上被所有的醫師們接受，使很多婦女們在不知不覺中仍舊犧牲了自已的乳房。於是，美國國家衛生署（National Institute of Health）於一九九零年舉行了一次集全世界乳癌專家於一堂的討論會，並於會後給所有醫界人士發出一項「共識聲明」（Consensus Statement），現直接翻譯如下：「對大部分第一和第二期的乳癌婦女患者來講，乳房保存治療是一種適當的方法；並且它應該是被優先選擇的，因為它能供給跟整個乳房切除法同樣的存活率，並且同時保有乳房器官。」這裡所提的「乳房保存治療法」便是局部腫瘤切除再加上放射治療。在所有接受過該種治法的婦女中，有百分之八十到九十對其治療後的乳房美觀表示非常滿意。由於一些醫師對放射治療的後遺症和效果仍不甚瞭解，衛生署於一九九二年再次聲明：「並沒有任何數據顯示放射治療會促成另一種癌症的產生或另一邊的乳癌」，以及「有一小部份的患者在乳房保持治療法後仍有局部腫瘤的復發，那時再以整個乳房切除為捕救仍然頗有成效；這與一開始就由整個器官切除而在胸腔壁上復發腫瘤後治癒率的不佳形成明顯對比。」很令人遺憾的，現今全球大部分（一九九二年全美約四分之三）初期乳癌患者所遭遇的仍然是整個乳房的切除。在加州，雖然州政府早在一九八一年就立法規定醫師必須告知乳癌患者所有可行的治療方法供其選擇（今年甚至要求醫師必得送給每位新的乳癌病人官方出版的小冊子），其執行的效果至今仍有待加強。

第三, 化學和荷爾蒙藥物治療的貢獻。

極端式或它的改良式乳房切除法之漸被淘汰，最大的原因在於癌症醫學家察覺到Halsted對於乳癌以漸進方式經由腋下淋巴而延伸的論點似乎是錯誤的。一些實驗證明，淋巴腺雖可經由免疫系統方面的作用而阻礙癌細胞的增長，其效率並不高。況且由許多臨床上的觀察，乳癌全身性的轉移也幾乎無所謂「秩序」可言，而是種純屬機率性的現象。於是一群以B.Fisher醫師為主的專家在一九六八年擬定了和Halsted完全相反的一種設想，認為乳癌從一開始就是全身型的疾病：當淋巴腺被發覺有癌時，癌細胞早已是遍佈全身了。這是促成醫師們鄙棄極端式乳房切除手術的最大原因，因為在對全身型癌症搏鬥之際，並無必要造成乳房的殘缺。有些專家甚至進一步認為只要找到有效的全身性治療法就可，對於局部性的腫瘤控制便無可厚非。於是許多化學治療藥品被研製出爐，還有對更年期後婦女所得乳癌特別有效的賀爾蒙療法也派上用場。這些藥物確實為乳癌（尤其是晚期）患者帶來莫大福音，因為許多試驗結果證明病人的存活率有所提高。筆者記憶猶新，在當外科醫學生時，主治醫師哭喪著臉抱怨說乳房切除手術將成絕響，而化學治療所取代。今天我們知道，這種論調亦屬偏激，真實的情形是處在Halsted與Fisher兩者極端觀念之間。更確實的是：愈早發現的乳癌其轉移他處的機率愈小，因此局部治療愈顯重要，這在乳房攝影技術發達的今天尤是如此；晚期（尤其是淋巴腺被發現有染）的乳癌則主要得靠化學或荷爾蒙藥物治療，但是若沒有適當的局部腫瘤控制，則根除機率也是微乎其微。對於五公分以上的腫瘤，如果還沒有任何轉移發生，癌症醫師們現在也積極地研究是否可利用化學療法來縮減腫瘤的大小，以期能夠施行上述的乳房保存療法。所以總括來說，當今對付乳癌的正確方針，在於開刀、放射治療、和藥物治療三者間適當的分工合作，相輔相成。乳癌治療的進步，其最根本的原動力在於百年來所累積的臨床經驗，使人們認識到乳癌在處於局部蔓延和全身性轉移的時空變化中所具有的特殊關係。甚至在分子生物學間開始逢勃發展的今天，乳癌和一些遺傳因子的密切關係正被科學家們所日以繼夜地研究著，但是因而提倡的所謂「免疫療法」或「基因療法」也必得靠這些臨床的知識加以驗證才能發揚光大。

和許多種族一樣，在美華裔婦女乳癌的發生和死亡率也居高不下。對於婦女同胞得到乳癌的診斷後該何去何從，筆者謹以一位華裔放射腫瘤醫師的觀點闡述幾項個人意見：

在美國，有很多政府或私人醫療機構以低費或免費供給婦女們作乳癌的篩檢（即醫生的體檢加上乳房攝影）。許多婦女朋友興沖沖地跑到所謂「義診中心」接受檢查，其目的只求上倉保佑，得個「一切正常」的診斷報告，從此高枕無憂。但是一些人得了個「有疑問處，得加以抽樣檢查」的結果或不幸被驗明得有癌症時，卻反而躲在家裡不敢再進一步接受應有的醫療步驟。此種「鴕鳥精神」完全抹殺了當初乳癌篩檢的意義。早期發現，早期治療，才有根除癌症的機會。早期發現，可是拖延了或根本拒絕治療，則根治其病純屬空談。我們甚至可以這麼說：真該恭喜這些乳癌患者的！要知道每八名婦女就有一位在其一生中會得到乳癌；若不是因為篩檢，她們的癌症也不會在其初期就被發現，使其治癒率大大的提高。等到腫瘤長到自已隨意摸都察覺得到時，只怕已是病入膏肓了。在宿命論和宗教迷信充斥的華人社會裏，在談癌色變的人群中，如何推廣正確的治癌觀念是所有華裔醫護人員須負擔的職責。

對於早期乳癌的治法，曾有外科醫師向筆者提出他的直接反應是：「切了乳房就得了，豈不一勞永逸？」很不幸地，這種在現代癌症醫學上開倒車的例子不勝枚舉。有些人甚至認為東方婦女的乳房不像歐美女性的「波霸型」，所以局部腫瘤切除後其美觀反而比整個乳房切除外加胸部整容手術後還要遜色。大體來講，這論調是否屬實還有待查證，但最主要的問題是：「這些東方病人有沒有被告知除了乳房切除外還有其它選擇？」乳房保存治癌法的目的確實是為了在不影響治癒率的前提下顧全病人外體的美觀（和心理的健全），但每人乳房大小不一，能否執行乳房保存法的關鍵就在於腫瘤本身大小和整個乳房的相對比例；於是專家們必得依每位病人個案細心計劃才能達到預期的美容效果。其實，套用美國一名乳癌專家外科專家R.Margolese醫師的話：「許多外科醫生認為較大的腫瘤無法進行局部切除，尤其是乳房太小而不能得到預期的美容；這通常是醫師本身的心理作用，而不是真正的事實。」另外，從整個癌症外科的觀點來看，無論開刀技術多麼先進，人工器官（不管是人工乳房、膀胱、肛門、或肢體）永遠沒有與生俱來的器官好。也正因為東方婦女或許真的乳房較小，所以每人更該常去做篩檢，以求在腫瘤還小時早點發現而得以施行乳房保存療法。還有，在被「大男人主義」主宰的東方民族中，我們是不是常常忽略了女性病人本身的心路歷程？根據筆者個人所見，許多乳癌患者在接受乳房切除之際，丈夫們莫不信誓旦旦，給予最真誠的精神支柱，可是以後另覓新歡的大有人在。東方女性的可憐並不在於乳房的嬌小，而是因治癌後身心受了摧殘而不敢面對外面社會好奇的眼光。相反的，並非所有病人都歡迎乳房的保存：也有人在獲悉自已得了一顆微小腫瘤後，主動要求把整個乳房切掉，以免她的親友取笑她因為愛美虛榮而寧可喪失生命（甚至有些例子裏其腫瘤是良性的）。通常這種抉擇是對於自已病情不甚瞭解時帶著衝動所有的反應，尤其是在保守的華裔婦女中，「拼著命」去保衛女性特徵的乳房似乎是件羞恥的事。等到乳房真的被犧牲了，有些病人才意識到這器官對於自身的重要而後悔莫及。由此可見，乳癌治療方法的選擇在華裔裏有語言文化隔閡外又多了層社會心理方面的複雜因素；做為醫療專業人士必得考慮周詳，個別照顧，萬不能一竿子打翻一船人，籠統應付。

當尋求外科醫師治療早期乳癌時，我們必須認清該醫師本身的治癌理念和開刀技術。事實上，整個乳房的鏟除比局部腫瘤的切除要簡單得多。對於後者外科醫師須得小心翼翼地進行著，並與放射診斷科和病理科醫師們取得密切聯繫，以求確實地除掉所有可偵測到的腫瘤。而像筆者般的放射治療醫師也得靠外科醫師準確的開刀報告和病理檢驗結果細心策劃放射治療的範圍與劑量。可見乳房保存治療法的實行必須靠許多不同的專科醫師們聯成一氣，合作無間。這就是為什麼有些醫院成立了所謂的「乳癌中心」，定期舉行著多種醫學專科的共同會診，以期為病患提供最適當的醫療。對於剛得到乳癌診斷而不知所措的婦女朋友，不妨考慮到這些機構求診。值得注意的是，當醫師回答您的疑問時，他所提出的意見是否根據眾所公認合理的醫學研究結果？當他提到別的治療選擇時，有沒有負責介紹您到適當的專科醫師處詢求意見？在專科醫師（不管是癌症外科、內科、或放射治療科）處，其所建議的是否純屬試驗性階段的治療法，而沒有解釋為何正統的療法不適當？凡此種種，千頭萬緒，對於初聞癌症噩耗的病患確實折磨有加。筆者只希望借用本文給予大眾一個選擇乳癌治療法時應有的基本概念，或許能有所幫助。最後的一點建議是：當已經決定接受某一治療方法後，切勿患得患失；必須勇往直前，完成醫師所計劃的整個療程。任何方法的療效，在醫學報導上純屬統計數字，絕無百分之百的保證。若自已不幸成為失敗例子，最有益的還是往以後步驟著想；為過去所做的決定而後悔以至於怨天尤人，不止於事無補，也可能影響到日後該如何處理復發的癌症之正確判斷。