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2023/3/2 |
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多胞胎懷孕要注意些什麼?
發表日期: 2006/4/28 下午 11:54:07 |
彰基婦產部/臺大基因醫學部 陳明
人類大多數的懷孕是單胞胎，不像有些哺乳類多胞胎才是常態。我們人類的懷孕期又很長，所以人類的生殖，事實上是缺乏效率。也因為如此，如果不是我們擁有極為聰明的心智和靈巧的雙手，人類能夠成為現在世界上最優勢的物種，是一個奇蹟。
根據統計，在活產的嬰兒之中，多胞胎的比例是1.5%，這還是1980年代人工生殖科技進步以後的比例。事實上如果以同卵雙胞胎來說，比例只有兩百五十分之一。這表示通常人類的女性一個月經週期通常只自然排出一個卵。然而，如果我們仔細檢查早期懷孕的胎兒之中，多胞胎的比例其實要高的多。因為許多多胞胎，經過不知名的原因篩選後，以產前出血，流產，萎縮卵等形式消失，而以單胞胎的結果被生出來。
讀者對於這些學術性的描述，可能是一頭霧水。對於許多得知雙胞胎甚至三胞胎懷孕的準父母來說，心裡大概是又憂又喜。喜的是一次懷孕就可以得到兩個甚至三個小孩，畢其功於一役，憂的是一下子多了兩三個，不論是經濟上體力上不知道能不能負荷？不過，這畢竟是一個甜蜜的負擔，筆者希望在這篇文章中，討論多胞胎懷孕整個孕程會有什麼樣的問題和挑戰要面對。希望能夠幫助這些又幸運又責任艱鉅的準父母，面對並且克服這些挑戰。
多胞胎懷孕簡單的來分，可以分是同卵還是異卵，所謂的同卵雙胞胎是指原本只有一個受精卵，因為卵裂的時候分開成兩個甚至兩個以上的胚胎發育。使得這些胚胎具有幾乎完全相同的基因。最明顯的是，外貌難以分別，連體嬰事實上也是這種同卵雙生的一種變形。只是沒有完全分開，身體還有部分相連，甚至器官共享，每次連體嬰的分割，都是世界矚目的大事。而異卵雙胞胎或多胞胎，常常是因為不孕症的治療，使用大量的排卵針，使得許多卵泡發育。這些科技不論是人工授精或試管嬰兒，都提高了多胞胎懷孕的機率。
同卵和異卵多胞胎，所共同必須面對的問題是：子宮因為有兩個以上的胎兒，胎兒通常會早產，體重會比較小。整個懷孕的併發症比例可能會較高，其中最值得注意的是?娠高血壓相關的疾病。如?娠毒血症，同時，兩個胎兒常常不會都是頭部朝下。在其中之一胎兒可能胎位不正的情況下(比方說一個頭部朝下一個屁股朝下)，就沒有辦法以自然產分娩，必須施行剖腹生產。通常，這些孕婦能夠撐到足月的37週，已經是非常辛苦。如果以一個娃娃2500克來計算，媽媽等於懷了一個5000克的娃娃，當嬰兒娩出後，子宮有時因為負擔太大，肌肉被過度伸張，發生因為子宮收縮不良所造成的產後大出血也有可能。所以，雖然是一次懷孕得到兩個，所付出的心力可能比兩個單胞胎都還要高。在現代產科的領域，多胞胎懷孕因此被歸類在高危險?娠。
也因為如此，目前生殖學專家如果發現是三胞胎甚至四胞胎懷孕，通常會建議孕婦減到雙胞胎。以目前的產科進展，雙胞胎還算安全。但是三胞胎以上，胎兒幾乎無法避免早產，出生的體重也可能不夠。事實上，所有週產期的併發症比例，多胞胎就佔了百分之十。遠大於它們在數量上所佔所有懷孕的比例：1.5%。所以讀者可以了解，多胞胎懷孕必須非常小心處理。
談到減胎，目前認為在懷孕10-13週施行最為理想。因為自然已經淘汰掉了一些胎兒。比方說，胎兒原來在懷孕七週時看到三個，到了十週可能自動只剩下兩個，也不用作減胎。而太晚減胎，目前的統計數據看來，會造成沒被減掉的那個也流產的機會增加。我們產前遺傳專科醫師通常只針對確實有異常的胎兒而且又影響到另一個正常的情況下，才會做晚於13週的減胎。
異卵多胞胎，所擔心的已經夠多了，接下來談到同卵雙胞胎甚至多胞胎，這是產科非常棘手的一個特殊領域，因為它可能會帶來一個我們很害怕的毛病：雙胞胎輸血症候群！
雙胞胎輸血症候群是指同卵的兩個胎兒，透過胎盤血管相通，一個輸血給另一個，輸血給別人的，可想而知非常蒼白而瘦小。被輸血的那個也不好過，通常心臟負擔很重，胎兒會很腫。當疾病一直進展，最後輸血給別人的”給予者”會因貧血無尿而死亡，而被輸血的”接受者”則因心臟負擔加重。同時當”給予者”死去後會把血液倒灌回”給予者”的循環系統，造成自己反而貧血。神經系統發育因此不良，就算出生，也是有神經發育的後遺症。
傳統的教科書用小兒科的觀點，認為兩個同卵雙胞胎的血色素值差到5g/dl，兩個的出生體重相差15%，並且胎盤有血管相通，就可以診斷為雙胞胎輸血症候群。不過，90年代開始，英國的幾家醫學中心，尤其是倫敦的倫敦大學帝國醫學院、國王學院、和大學學院的附設醫院，針對同卵雙胞胎的一些併發症。開始一系列的研究，希望能早期治療，改善預後，開創了非常新潮的一個學科：胎兒治療。曾到過這些醫院取經的醫師，回到歐陸各國，開枝散葉，成就了現在胎兒治療最先進的一個跨國研究團隊Eurofoetus，筆者也是這個系統訓練下的門生。目前，研究同卵雙胞胎相關併發症最領先的團隊，是帝國學院的團隊。他們的研究顯示：其實，同卵雙胞胎100%在胎盤都有血管交通，但是只有20%會發生雙胞胎輸血症候群，診斷的方式，也變成以產科超音波來做診斷。對於改善預後的胎兒治療方面，則有放掉’接受者’過多的羊水，中隔打洞使得羊水的量平衡，以及胎兒鏡雷射把相聯通的血管燒掉等等選擇。
歐洲的Eurofoetus跨國試驗，目前認為用雷射治療那一組，在神經系統發育方面明顯優於放水的那一組，不過我國衛生署目前並沒有同意這種治療的人體試驗，對於雙胞胎輸血症候群，幾家醫學中心也仍是用放水在處理，筆者回國近三年來，處理過不算少的類似病例，以放水加上中隔打洞的方式，目前的結果看起來，如果還是在症候群發生的早期，還有幫助，但是整個疾病的治療，必須考慮到週數和個別胎兒的情況，到目前為止，雙胞胎輸血症候群仍然是產科醫師最大的挑戰之一。
對於同卵雙胞胎的孕婦來說，很多都有家族史，這些孕婦目前最標準的建議是每兩週就要做一次產檢。以期早期發現雙胞胎輸血症候群，如果在我國，建議在還算早期的時候，以放水及中隔打洞的方式，盡量拖延病程進展，到了放在媽媽肚子裡還不如出生給新生兒科照顧的階段時(這必須要由非常專業的醫師判定)，以剖腹產產下胎兒，由新生兒科醫師處理照顧，值得強調的是，80%的同卵雙胞胎，其實並不會發生這種罕見而麻煩的併發症，所以也不要過度恐慌，只要密集產檢，小心孕程變化就可以。
同卵雙胞胎還有一些更罕見的情況，在此就不多做說明。最後要補充的是，多胞胎要做遺傳學相關的檢查，例如抽取羊水和絨毛來檢查染色體或某個基因，必須小心不要抽到同一個。這必須透過超音波的定位和一些遺傳學的方法，從採檢過程到檢驗程序中的品質管制，都做很嚴格的把關。多胞胎懷孕，在任何一個面向，其實都需要密切的注意，當寶寶出生後，兩三個並排的可愛模樣，其實代表了媽媽和產科醫師的辛苦。兩個胎兒，也許所耗費的資源和心力，遠大於兩次的單胞胎懷孕，下次看到可愛的雙胞胎時，請問候一下寶寶的媽媽，她們真的很辛苦。 |
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