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2023/3/2 |
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胎兒水腫怎麼辦?
發表日期: 2006/4/28 下午 11:50:48 |
陳明
胎兒水腫,是十分罕見的疾病，但是遇到了，常常的選擇只有放棄或者生出來再由小兒科救救看二選一，筆者自英國進修回國後，主要想克服的疾病，就是胎兒水腫，三年下來，也處理過一些病例，其中也有很成功的；上周筆者去美國某間大學醫院參訪，把筆者的經驗與該院的產科醫師們分享，引起正面的迴響，而筆者在台大醫院與彰基醫院所治療的經驗，包括成功與不成功的，也在某些國際醫學期刊發表，因此筆者想以衛教的角度，與讀者分享這方面的資訊。
所謂的胎兒水腫，是指胎兒的胸腔，心包膜腔，腹腔有液體積聚以及皮膚有水腫，這四個診斷標準，只須有兩項以上就達到胎兒水腫的診斷。胎兒水腫就像頭痛，是一種疾病的表現，它的原因就像頭痛有可能是感冒，肌肉緊張，偏頭痛等原因造成，胎兒水腫的原因也很多樣。
一般來說，胎兒水腫的原因有可能是染色體異常、子宮內感染、先天性胎兒貧血、淋巴管發育異常，或者是胎兒心臟衰竭等等；由於胎兒在體內是靠媽媽在生活，許多情況下如果矯正病因，有可能可以把水腫改善甚至扭轉回正常，所以我們會先排除一些不可矯正的原因。例如染色體異常或者胎兒嚴重心臟畸型等等，如果不是這些不可矯正的疾病，家屬又希望救治，則筆者會看當時週數，有可能先在胎內就施行治療，也有可能先分娩後由新生兒科醫師處理。這要看個別個案的情況，但筆者要強調的是，並不是只有放棄或者分娩後由新生兒科治療兩種選擇，在小心選擇和與家屬充份溝通的情形下，有可能透過結合產前診斷，胎內治療和新生兒科加護病房照護團隊的合作下，創造不錯的預後。
以胎內治療可能會有幫助的胎兒水腫病因之中，筆者特別提出兩項來討論。首先，我們來看胎兒貧血。
胎兒貧血在華人族群最重要的原因，是甲型地中海貧血，由於華人的甲型地中海貧血的基因突變，常常是大段的缺失，所以兩個帶原者結婚，有四分之一的機會胎兒會遺傳到嚴重的貧血，自從十多年前國內開始推行全國性的孕婦篩檢以後，這種疾病發生的機會被降得很低，這是國內婦產科、小兒科、血液科等相關學科的教授們一個主要的成就。至於白種人的胎兒貧血，則以Rh血型不合為主要原因，華人由於Rh陰性的帶原率很少，所以華人的胎兒貧血，大部份是須要出生後以骨髓移植來矯正的嚴重病因，和可以在出生後康復的Rh血型不合不太一樣，所以這是為什麼用胎兒輸血來治療胎兒貧血，國外的經驗會遠多於國內的原因。近年幹細胞(stem cells)的研究發達，有些國外的醫師嘗試做胎內的幹細胞移植來矯正先天性貧血，但是還沒有到臨床可以廣泛應用的階段，筆者也不建議這麼拼命，因為救回來不見得真的能夠將來活得很好。
然而不論華人或白人族群，有一個原因是因為一種微小病毒B19(Parvovirus B19)的子宮內感染，這種病毒母親常常沒有症狀，或者只是輕微感冒，但是它會感染胎兒的造血細胞,使胎兒發生嚴重貧血，很快就發生水腫造成胎死腹中，不過如果撐得過去，就像感冒一樣船過水無痕，造 血細胞會很快補充，所以這是值得用胎兒輸血克服的疾病。
另一個常見可治療的原因，是淋巴管系統發育異常，淋巴液積聚在胸腔(乳糜胸)、腹腔(腹水)、或者頸部皮膚(頸部淋巴瘤)；由於新生兒的血壓較媽媽為低，在子宮內就算水積得很多，出生後情況通常會改善，比較大的問題是，如果淋巴液的積聚壓扁了肺臟使得胎兒肺臟發育不佳，等到一斷臍後娃娃必須靠自己呼吸時，會發生生命危險。同樣的，當頸部淋巴瘤大到會壓迫到氣管，胎兒出生後也活不成，因此世界上少數在從事胎內治療的醫師們，就發展出以抽乾、打藥或者產前放置胎兒胸管的方式來處理。這些治療是透過超音波的即時監測來進行的，但是難度比上抽羊水或者絨毛採樣要高得多，但若是幸運成功了，胎兒出生後肺部能夠呼吸，則預後通常是不錯的，筆者和國內幾家醫學中心的同儕們，也曾經成功治療過許多病例。筆者除了治療之外，也正在研究基礎的病因何在。
做為醫師，最重要的職業倫理之一就是告訴患者所有的資訊，提供盡量多的選擇，同時以患者的福祉做最高考量。如果不值得做治療，千萬不能給不切實際的希望,但是當有一線曙光時,也應該告訴患者所有可能的選擇,在國內應該做到確實轉診，甚至現在台灣的國民所得已經列入新興工業國的時候，連國外的資訊也應該提供。然而，患者本身的選擇，混合了個人的價值觀、社會的現況和許多非醫學的因素，我們也不應該因為片段的資訊,去任意質疑醫師及患者的決定。胎兒水腫，要考慮它的原因，看看是不是能治療，值不值得治療。這不是醫師個人能左右的事，最終的決定，在於父母.筆者想提醒的。就是胎兒水腫不見得都是絕症，它需要仔細的診治和諮詢。
(本文作者為本院基因醫學部兼任主治醫師，婦產科兼任講師
現任財團法人彰化基督教醫院婦產部主治醫師兼遺傳諮詢中心主任) |
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