可信賴專業活動

前言
        2005年底，荷蘭烏特勒支大學醫學中心的Olle ten Cate博士在醫學教育期刊（Medical Education）發表論文「可信賴專業活動與能力導向訓練」，首先提出可信賴專業活動（entrustable professional activities，EPA）的觀念，並主張EPA是實踐能力導向醫學教育（competency-based medical education，CBME）的成功金鑰。

        在該文中，ten Cate博士認為能力（competency）有七項元素：(1) 特定的、(2) 綜合的（包括知識、態度、技巧）、(3) 耐久的、(4) 可訓練、(5) 可測量、(6) 與專業活動相關、(7) 連結其他能力。但由於能力是對人的描述語，蘊含了知識、技能、態度和價值，經常含有抽象的元素，要作具體的教導及精確的評估有時並不容易。如果課程設計者和教師能辨識課程相關的EPAs，這是受訓者工作的描述語，是醫療執業的基本任務，相對明確而可評量，故可以幫助訓練計畫主持人和督導者確定學員的能力。（下表為ten Cate對能力和EPA的詮釋）

        ten Cate進一步提出下列EPA的八項特色：(1) 在特定場景中基本專業工作的一部分、(2) 必須要求有足夠的知識、技能和態度，一般經由訓練獲得、(3) 必須引發能被認知的專業工作的產出、(4) 通常應由具資格的人員執行、(5) 應可獨立執行、(6) 應能在一定的時間框架內執行、(7) 過程和結果應可觀察和可衡量，從而得出結論（做得好或做得不好）、(8) 應反映一項或多項需要獲得的能力。他並舉出EPAs的例子，包括：靜脈抽血、闌尾切除、值班晨報、訂出治療方案、主持跨領域會議和器官勸募等。

        無論對能力的描述和列舉EPA的特色，ten Cate都列出很多的項目，可謂琳琅滿目，令人眼花撩亂。基於學習基本原則 ¾ KISS（keep it simple， stupid），我們可以將ten Cate的論述簡化，便不致需要花時間來計較什麼是能力，什麼是EPA。

        以能力而言，七項元素都沒有太大意義，應以「能擔任一個稱職的醫療人員所需具備的能力」為依歸，包括知識、技能和態度。而ACGME的六大核心能力範疇即已涵蓋醫療人員所須習得的能力，我們只要參照這些能力作為學習目標即可。不必用這七項元素來核對哪些才是能力，或哪些不是能力。事實上，六大核心能力領域的各項子能力都具有這七項元素，因為這些元素都是由上述能力回推出來的。同樣，我們也不必以EPA八大特色來核對哪些項目是EPAs，或哪些不是EPAs。因為只要是臨床上重要的執業項目，都會符合此八大特色。曾有人撰文討論「不是所有EPAs都是EPA」，因為撰文者不是臨床教師，沒有真實臨床教學經驗，僅用所謂的EPA特色來核對執業項目，結果產生謬誤的結論，故在此特別聲明。

        由於EPA的提出引起醫學教育界很大的迴響，卻又因這些迴響所附加的許許多多的個人見解，讓EPA蒙上一層又一層的神秘面紗，愈是教人看得模糊。本文將針對EPA的意涵和功用，以及在CBME所扮演的角色，做個簡明的介紹。
 
EPA是什麼？有什麼功能？
        如前所述，EPAs就是學員在課程中必須學會的重要醫療執業單元，這些單元均可教、可評。

        在EPA被提出之後好幾年，仍有許多教育界人士還不太了解EPA，ten Cate便在2013年於畢業後醫學教育雜誌撰寫一篇論文 ¾ EPA的具體細節（Nuts and Bolts of Entrustable Professional Activities）。該文主要是回答四個問題：
(1) EPAs與能力有何不同？
     答案為以下三項：(a) EPAs不是能力的替代品，而是一種方式，將能力轉譯至臨床執業；(b) 能力是醫師的描述符，EPAs則是工作的描述符；(c) EPAs通常需要整合多種能力。
(2) EPA的完整描述包含什麼？
      ten Cate以下表來呈現EPA的七項描述：

(3) EPAs如何與里程碑相關聯？
     里程碑的水平可以採用督導者的EPA決策（例如：直接主動的監督 vs. 遠距離的監督）。
(4) 信賴決定（entrustment decision）需要什麼？
      因為獨立作業所涉能力甚廣，甚至包括認知自己能力上的限制，故信賴決定必須慎重，常要經過多次評估，包括臨場的和經由安排的（稱為：結構式信賴決定）評估活動。

        在回答完四個問題之後，ten Cate建議讀者馬上可以做兩件事 ¾ (1) 決定有多少EPAs對訓練有用（他建議畢業後訓練不要超過30項）。(2) 使用以下五個EPA的監督水平來評估學員：(i) 可看不可做；(ii) 在旁監督；(iii) 就近監督；(iv) 不用監督；(v) 監督他人。而長遠的發展則是：(1) 審查專科需求和里程碑，並與專科學會和在地同儕合作以確定EPAs；(2) 完成詳細的EPAs；(3) 進行師培，使教師能評估EPA；(4) 以結構式信賴決定並發予學員「執照」，容許在遠方監督下獨立執行EPA。 

        可能因為ten Cate對於立即使用EPAs有上述兩項建議，就有人針對原有課程訂出一些EPAs，然後給予每個EPA七項描述及五個監督水平的評分表，請教師給予評分，以為完成這些項目就等於是在課程中運用EPA。事實上，EPAs本來就是原有課程中的學習項目，如果只是把EPAs從課程挑選出來，請教師定期及不定期檢查學生是否「可被信賴在免除監督的情況下獨立執行」，恐怕對學習是毫無幫忙，更浪費大家時間，徒生挫折感。

        在2015年，ten Cate應ACGME年度教育會議邀請演講，講題為「以EPA作為評估住院醫師的框架」，對EPA的特色和描述又作了一次修正，但對於監督水平的分類則保持不變。他在演講中表示EPA有五項特色：(1) 可在一段時間框架內便能執行；(2) 可觀察和可測量；(3) 適合信賴決定；(4) 評估結果用以指定監督的級別；(5) 配置予個別學員。而對EPA之描述則如下表：

        無論ten Cate作了什麼調整，EPA的角色始終如一。EPAs必須搭配CBME的里程碑，形成一個循序漸進、目標明確的能力框架，才能對課程設計、教師教學和學生學習發揮效能，才能成為CBME的成功金鑰。
     
EPA與里程碑的關係
        目前EPAs的使用仍莫衷一是，但大多數都整合至里程碑之中。而EPA與能力、子能力及里程碑之間的關係，以美國醫學院學會（Association of American Medical Colleges，AAMC）所繪製的關係圖詮釋得較為明確（如下圖）。

        本圖是以「EPA1」為例，此EPA含有三個能力領域（DoC1、DoC2、DoC3，DoC = domain of competency）及六項能力（C1.2、C1.3、C2.1、C2.4、C3.2、C3.5，C = competency）。而每一項能力都有專屬的里程碑。雖然圖中領頭的是EPA，但AAMC並不採納「監督水平」作里程，但也沒有完全遵照ACGME使用五個固定水平，而是保留彈性，每項能力的水平數不一定是五，也不必完全相同（M1、M2…Mx，M = milestone）。PCRS = Physician Competency Reference Set。

        AAMC在2014年出版了兩本有關EPAs的刊物-進入專科訓練的可信賴專業活動-課程發展者指引（Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency-Curriculum Developers’ Guide）及進入專科訓練的可信賴專業活動-教師和學員指引（Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency-Faculty and Learners’ Guide）。兩書分別向課程發展者以及教師/學員介紹進入專科訓練前學員應該具備能力做到13種核心EPAs。（如下表）

        對於課程發展者，是要指引他們如何做到以達成具備這些EPAs的能力為目標的課程設計；對於教師和學員，則是要指引他們如何教導或學習這13種核心EPAs所涉及的能力。 

        AAMC使用EPAs的背景，是有越來越多的住院醫師訓練計畫負責人反映醫學院畢業生常未準備好接受住院醫師訓練。AAMC為要更明確地定義出作為一個醫師的基本能力需求，以「接受專科訓練第一天需要具備的能力」為標的訂出13項核心EPAs，並製作成課程設計及教與學的指引。在指引中對於每一個EPA，除了名稱之外，共有其他六項詳細的描述：（1）對該EPA的描述；（2）所涉及最為相關的能力領域；（3）每一相關能力領域中對信任決定最為關鍵的能力；（4）每一關鍵能力的可信賴前行為（pre-entrustable behaviors）及可信賴行為（entrustable behaviors）；（5）可信賴前學習者的預期行為及簡要的案例陳述；（6）可信賴學習者的預期行為及簡要的案例陳述。（詳見文後之附表1）。

        AAMC為執行核心EPAs訂出為期五年的先導計畫，在2017年6月於Academic Medicine發表期中報告。在報告中有以下心得 ¾ 機構執行進入住院醫師訓練之核心可信賴專業活動（core EPAs）框架指導原則：

(1) 有系統地制訂每項EPA的教育機會和評估方法。
(2) 除了特定的知識、技能和態度之外，每項EPA還需要明確測量可信賴性的屬性。
(3) 至少要以累積的表現證據來創建每位學習者表現的縱向視圖，並考量縱向關係的附加價值和通知信賴決策的正式指導結構。
(4) 從多個評估者收集每位學習者各項EPA的多模式表現證據。
(5) 在證據框架中包含每位學習者的整體專業判斷以支持總結性信賴決策。
(6) 在信賴軌跡上確保有造就性回饋的過程，以提供機會補強和加速養成責任。
(7) 創建一個由受過訓練的團隊（信賴委員會）提供和維護正式信賴決定的程序來審查每位學習者的表現證據。
(8) 確保每位學習者積極參與信賴過程－了解期望、參與蒐集和審查表現證據，並形成個人化學習計畫以實現信賴。
(9) 依照國家建立的表現期待標準來評定個別學習者的信賴決定，如Core EPAs Curriculum Developer’s Guide所述。

       由於仍在試辦階段，AAMC使用EPA理念的成效還有待觀察。在2010年Lancet Commission在Lancet發表了研究多年的成果 ¾「新世紀的醫療專業人員：在相互依存的世界中改變教育以加強醫療系統」。文中提到CBME的教學模式，課程設計者在設計課程時首先考慮的是學生在完訓時的執業環境有何醫療需求、到時的醫療系統將如何變遷。在此一背景下訂定學生在畢業時應具備什麼能力，在學習過程中需達成什麼成效。然後依照學生所需要具備的能力和達成的成效來設計課程及規劃評估方式。

 
     依照AAMC的規劃，將EPAs應用在課程中，則CBME的模式便成了下圖的構思：

結語
        AAMC的核心EPAs計畫是目前最大規模、投入最深且不隨波逐流而保有原有教育理念的教育創舉。從其規劃與執行過程以及前導計畫的期中成果，我們可以得到以下結論：

1. EPA是一個觀念，是課程的催化劑，使能力框架更為具體，課程設計更為踏實、教師改學更有方向、學生學習更能有感。
2. EPAs不是學習內容的全部，卻要包涵必修能力的全部，故須慎選。
3. 對EPAs的敘述必須詳細，才能確立所涉能力和相關里程碑。
4. EPAs發揮功效的著力點是在課程設計及評估規劃。

附表1. 美國醫學院學會（Association of American Medical Colleges，AAMC）對EPAs的描述，以EPA1「蒐集病史及執行身體診察」為例。*
EPA 1：蒐集病史及執行身體診察

* 表中陳述：對EPA的描述、最為相關的能力領域以及每一能力領域中對信任決定最為關鍵的能力。另有文字介紹每一關鍵能力的可信賴前行為及信任行為、可信賴前學習者的預期行為及簡要的案例陳述，以及可信賴學習者的預期行為及簡要的案例陳述（本表之引用獲美國醫學院學會同意）。
 PC = patient care；KP = knowledge for practice；PBLI = practice-based learning and improvement；ICS = interpersonal and communication skills；P = professionalism；SBP = systems-based practice；IPC = interprofessional collaboration；PPD = personal and professional development。