如何在機構內推展TRM–TeamSTEPPS
本文原刊登於「教研創新」季刊，並獲該雜誌同意刊載於本網頁。
前言
公元1999年，美國國家科學院的醫學研究院（Institute of Medicine，IOM）提出「人皆犯錯」“To Err is Human”報告，指出在美國因為醫療錯誤導致死亡的案例每年均數以萬計。自此，如何降低醫療錯誤導致的傷害便成為醫品病安領域的重要議題。2005年，美國國防部聯合衛生與人類服務部的醫療照護研究與品質公署（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）合作發展出一套名為TeamSTEPPS（Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety的簡稱）的課程，提供臨床醫療人員用作團隊合作訓練。經過幾年時間的推廣，TeamSTEPPS被證實能有效地訓練臨床醫療人員的團隊合作，且能提升急重症病人的照護品質。在2008年10月，醫策會舉辦TeamSTEPPS種子教師訓練營，同年11月醫策會成立TRM（Team Resources Management的簡稱）教材編輯小組，正式將TeamSTEPPS更名為TRM。自2009年起，醫策會陸續舉辦TRM相關活動，目標希望能夠推廣醫療團隊訓練至全國各醫療機構。
然而，事隔八年之後，TRM在台灣各教學醫院的推動情況仍十分有限。為何在醫策會主導且獲得大多數醫院認同的TRM未能如預期的蓬勃發展？是個值得反思的議題。
國內推展TRM–TeamSTEPPS的障礙
醫策會當初將TeamSTEPPS更名為TRM，據說是因為TRM增加了經過改良的內容，尤其著重威脅與錯誤管理（threat and error management，簡稱TEM）。此外，為了促使TRM能快速流傳，主導TRM推展的幾家醫學中心的教師更別出心裁地將TeamSTEPPS的英文詞彙翻譯為中文，其後又訂出第二版的翻譯，把某些直譯的詞彙轉為意譯。這兩個用心良苦的做法，令人欽佩和肯定。然而，因為TeamSTEPPS改為TRM，導致後來大多數在醫院推動TRM的負責人因為對TeamSTEPPS名稱的陌生，而未以TeamSTEPPS為關鍵字搜尋更多的教學資源，只能使用翻譯過後的二手教材。加上這些翻譯的教材多聚焦於TRM的技巧層面，並未對機構如何推動TRM有所著墨，造成許多醫院對TRM或TeamSTEPPS的推動總是原地踏步。此外，由於主要詞彙轉為意譯，許多助記字（mnemonic）如“STEP”、“DESC”、“CUS”和“SBAR” 等被取消了，更降低了TRM學員的記憶效果。
如何在機構內推展TRM–TeamSTEPPS
由於國內TRM的中譯資料十分有限，不足作為課程規劃的依據，故若要在機構內推展TRM–TeamSTEPPS，負責人和參與規劃的教師應直接到AHRQ的TeamSTEPPS網頁（https://www.ahrq.gov/teamstepps/index.html）下載各種教材和相關資料來使用。這些資料包括：教師指引（Instructor’s Guide，PDF檔）、教學投影片（Classroom Slides，PowerPoint檔）、實證基礎（Evidence Base）和各種工作表（Worksheet）。
另外，TeamSTEPPS研發團隊還訂有實施指南（TeamSTEPPS Implementation Guide，網址：https://www.ahrq.gov/teamstepps/instructor/essentials/implguide.html），課程負責人應下載及參考使用。
如圖1所示，在機構內推行TeamSTEPPS可分為三個階段：
圖1. 機構內推行TeamSTEPPS可分為三個階段。（資料來源：Agency for Healthcare Research and Quality. TeamSTEPPS Implementation Guide）
第一階段 - 評估：進行實地評估、文化調查和蒐集數據並進行分析，以了解機構是否做好準備，若仍未準備妥當，需進行宣導和溝通，直至氛圍改變，再次評估，在確認已經準備妥當之後才進入第二階段。
第二階段 - 計畫、訓練及實施：這是整個推動計畫中的核心部分，而關鍵是要訂出一個可行且有效的行動方案（action plan）。TeamSTEPPS實施指南對行動方案的形成建議依循下列十個步驟：
- 建立推動改變的團隊。
- 界定問題、挑戰或改進的機會。
- 界定TeamSTEPPS介入的目的。
- 設計TeamSTEPPS的介入方法。
- 制定計畫來測試TeamSTEPPS介入措施的有效性。
- 制定實施計畫－用於醫療團隊培訓和介入。
- 制定計畫以達成持續不斷的改善。
- 制定溝通計畫。
- 整合出完整的TeamSTEPPS行動方案。
- 與關鍵人員審核TeamSTEPPS行動方案，並根據意見進行修訂。
在完成行動方案的規劃之後便據以執行，包括人員訓練及持續溝通，使行動方案的各項TeamSTEPPS介入措施逐步推展
第三階段 - 維持：將TeamSTEPPS的推動定位為日常執業的常態模式，整合至標準作業程序之中，並設計監測計畫，持續進行實地教導，履行持續改善。
約翰·科特（John Kotter）的改變八步
TeamSTEPPS的推動除了要依照實施指南來進行之外，更需要的是機構文化的改變。TeamSTEPPS課程裡的插圖是以企鵝作為擬人化的主角，全是因為TeamSTEPPS的開發團隊是引用科特在「我們的冰山正在融化」（Our Iceberg Is Melting）一書的寓言故事來說明如何在機構中推廣TeamSTEPPS。「我們的冰山正在融化」述說的是一群企鵝如何處理家園將要毀滅的危機，過程中遇到許多困難，但在良好的領導之下將危機化為轉機，不但如此，同時更改變了族群的文化，使子孫後代的生活更美好。
科特是哈佛商學院教授和世界知名的「改變專家」。在他1995年的著作「領導變革」（Leading Change）中特別介紹改變的八步流程，而「我們的冰山正在融化」中的企鵝族群就是利用這八步流程變革成功。
第1步：創建迫切性
第2步：形成強大的聯盟
第3步：創建改變的願景
第4步：溝通願景
第5步：清除障礙
第6步：創建短期勝利
第7步：持續推廣
第8步：創造文化
TeamSTEPPS 設計團隊在模組8「改變管理」（Module 8. Change Management）的教師指引中提出下列改變的八個步驟（圖2）：
第1步：產生迫切感
第2步：建立引導團隊
第3步：發展改變願景和策略
第4步：了解及接受
第5步：強化他人
第6步：短暫勝利
第7步：勿鬆懈，勿間斷
第8步：創造新文化
圖2. TeamSTEPPS設計團隊引用科特的「改變八步」修訂出機構推動 TeamSTEPPS的八個步驟。（資料來源：Agency for Healthcare Research and Quality. TeamSTEPPS 2.0: Module 8. Change Management）
結語
團隊中的任何改變都會因為成員的種種因素而不易推動，包括：習於安逸、以知足為美德、缺乏危機意識、對自己缺乏自信、對團隊缺乏信心、缺乏良好領導、對改變計畫欠缺認同感、對未來不確定的恐懼等等。在機構中推動 TeamSTEPPS 正就是一種改變，須有周延的規劃和用心的執行才有可能成功。我們可以參考 TeamSTEPPS 實施指南和科特的改變八步來訂出推動的短、中、長程計畫，配合 plan-do-check-act 持續改善的精神，成功便是指日可待。
【筆者免責聲明：本文內容純屬個人意見，僅提供參考並歡迎不同想法激盪。】
附件檔案：CTE_如何在機構內推動TRM.pdf |