里程碑
前言
近十年來，能力導向醫學教育（competency-based medical education，CBME）在台灣也開始推動，其源頭主要來自西醫師的畢業後一般醫學教育計畫。我們採用美國畢業後醫學教育評鑑委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）在2001年開始推動的成效計畫（Outcome Project）所提倡的六大核心能力。自2008年起，經由一般醫學示範訓練中心計畫的推行，多年來例行舉辦47小時師培課程，訓練教師如何教導及如何評估六大核心能力，完訓教師超過六千人。目前培訓計畫仍然持續，以ACGME六大核心能力作為課程主軸始終如一。
然而，由於各專科無法共同合用一套核心能力，ACGME在2009年在政策上作出重大調整，目的是要達成將六大核心能力落實於各個別專科。ACGME召集專科及次專科醫學會、訓練計畫負責人和住院醫師等共同研擬並制定出個別專科的能力發展的框架，將每一項能力的發展切割為五個階段，亦即五個能力水平，每一水平的能力都作出明確的描述，稱為「里程碑」（milestones）。而評鑑系統則稱為下一代評鑑系統（Next Accreditation System，NAS）。
在2009年，ACGME的工作小組（由ACGME、美國內科醫學會、次專科學會、訓練計畫主持人、住院醫師的代表組成）開始定義里程碑。至2012年選出第一階段測試地點（alpha test sites）開始在個別計畫試辦里程碑，內科專科訓練計畫是最早規劃里程碑的專科之一。而在次（2013）年執行第一期計畫，2014年則發展至各專科，所有訓練計畫均執行里程碑。
由於里程碑的推動已遍及美國各專科訓練計畫，而努力推動ACGME六大核心能力的台灣醫學教育界必須面抉擇─我們也要使用里程碑嗎？雖然目前在台灣已有幾個專科企圖使用里程碑，但都仍在嘗試階段。是否使用得宜及成效如何還有待觀察。本文特針對里程碑常被提到的三個疑問進行解說：(1) 何謂里程碑？(2) 里程碑如何產生效用？(3) 如何對執行里程碑作出所需評估？
何謂里程碑
ACGME的里程碑定義為：住院醫師在專科訓練期間於六大核心能力領域所展示的具體行為、屬性或成效。美國醫學院學會（Association of American Medical Colleges，AAMC）則將里程碑定義為：對執行特定能力的各個水平的行為描述。類似的定義還有不少，但都一樣無法望文生義。
以下兩個圖片是ACGME對里程碑的圖示，首先是「里程碑水平的總括描述」，其次是「里程碑基礎架構例子」。
從上述里程碑基礎架構例子可見，里程碑的架構有四個基本元素：(1) 一般能力（亦稱能力領域）；(2) 子能力（亦稱能力）；(3) 發展進程或里程碑組套；(4) 里程碑。在每一個水平的里程碑，都是經由專科學會的教育專家會議，逐一仔細推敲出來。
從上圖的架構便不難推想到里程碑的意涵：
將一項能力的發展分為數個階段，每達成一個階段便視為學習的階段性成果，對這些階
段性成果的明確定義（通常是操作型定義），就是所謂的里程碑。藉由里程碑的達成狀
況，可以清楚地呈現學員一個動態的（dynamic）學習成果。
就ACGME的要求，訓練醫院每隔半年即須依個別學員在專科訓練的每一項能力發展狀況填報在里程碑的工作表之上。以美國內科醫學會為例，六大核心能力共細分為22個子能力，包括：病人照護5項、醫學知識2項、制度下執行醫業4項、執業中學習與改進4項、專業素養4項、人際及溝通技巧3項（附錄一）。因此，內科專科訓練醫院的教師們每隔半年便要為每一學員勾選22個表格。
在表格中里程碑下方有九個方格，其中五個位於五個能力水平之中，另四個則介於兩個水平之間。下表紅字部分為學員已達成的里程碑，即已達成水平1及水平2的全部里程碑，但水平3之後的里程碑均未達成。機構在填報系統中便應勾選對應在水平二之中的格子（即從左邊算起第三個格子）。
下表紅字部分為學員已達成的里程碑，即已達成水平1至水平3的全部里程碑以及水平4、5各一個里程碑，機構在填報系統中勾選在水平3與永平4之間的格子（即從左邊算起第六個格子），表示已完成水平3及之前所有的里程碑以及之後部分的里程碑。
里程碑表格的樣式和選擇
ACGME規劃出的模板，在主要專科之中有婦產科、神經科、神經外科、整形外科、骨科、放射腫瘤科、耳鼻喉科、職業醫學科和核子醫學科等九個專科採用。下圖為婦產科在病人照護領域的子能力─新生兒立即性照護的里程碑報告工作表，除參照ACGME原來模板之外，在右下角加上「尚未輪訓」的選項。
帶頭修改ACGME建議版本的是美國內科醫學會，以病人照護的第一項子能力「蒐集及彙整必要和準確的信息來界定病人的臨床問題」為例（下表），美國內科醫學會將水平1被標示為「嚴重不足」，水平4、5則被標示為「準備好無監督執業」及「更高的期許」。雖然美國內科醫學會是ACGME的主要支柱，也是最早訂出里程碑的醫學會。但後續逐漸訂出各自里程碑的主要專科醫學會僅有外科和兒科參照照內科醫學會將水平1被標示為「嚴重不足」，水平4、5則被標示為「準備好無監督執業」及「更高的期許」。
另一方面，家庭醫學科、急診醫學科、皮膚科、病理科、精神科、麻醉科、放射診斷科、眼科、復健科、泌尿科等十個主要專科以及過渡年（transitional year）的里程碑則在水平1之前加入一個欄位─「未達水平1」（如下表）。
因此，ACGME主要專科之里程碑模板就有三種，這意味著只里程碑只是一個觀念，各領域的課程規劃者可依課程的特質訂出不同的里程碑模板。而上述三種模板哪一種比較合宜，筆者的選擇為第三種，而最不合宜的應是內、外、兒科所採用的第二種。
由於專科訓練是承接畢業前訓練，故水平1不應是一無是處或行為鄙劣，而至少是AAMC對醫學院畢業生的能力要求。因此，第二種里程碑模板並不妥善。又因總有少數受訓學員在開始時部分能力未達AAMC對醫學院畢業生的能力要求，故多了一項「未達水平1」可以讓評分老師選出更符合這類狀況的學生所表現的能力選項。這是第三種里程碑模板勝過第一種的原因。
為要呈現更為明確，可以修訂出比第三種里程碑模板更理想的模板，舉例如下：
此一模板在每一個里程碑之前加入一個勾選空格。例如受訓者已達成水平3及之前的各個里呈碑，且又達成水平4第二項里呈碑，則可勾選如下：
另一個有待討論的問題，里程碑的水平是否一定是五個水平？答案是否定的。雖然ACGME建議各專科要將里程碑規劃為五個水平，但事實上內科的水平1是「嚴重不足」，根本算不上一個水平。因此，若把「嚴重不足」調整成較合情理的「未達水平1」（如下圖），則內科里程碑其實只有分為四個水平。
此外，AAMC在詮釋可信賴專業行為（entrustable professional activities，EPA）與能力和里程碑的關係時，製作出以下圖示。
本圖是以「EPA1」為例，此EPA含有三個能力領域（DoC1、DoC2、DoC3，DoC = domain of competency）及六項能力（C1.2、C1.3、C2.1、C2.4、C3.2、C3.5，C = competency）。而每一項能力都有專屬的里程碑。雖然圖中領頭的是EPA，但AAMC並不採納「監督水平」作里程，但也沒有完全遵照ACGME使用五個固定水平，而是保留彈性，每項能力的水平數不一定是五，也不必完全相同（M1、M2…Mx，M = milestone）。另：PCRS = Physician Competency Reference Set。
CCC─臨床能力委員會
ACGME推動里程碑的成敗關鍵是對學員達成里程碑狀況的判斷。這必須配備一個對住院醫師評估高效能的系統（如下圖），包括一個專門分析專科訓練計畫內評估數據的委員會。此委員會稱為臨床能力委員會（Clinical Competency Committee，CCC）。
依ACGME規定，CCC委員會委員至少三人，但以不超過八至十人為原則。CCC委員由專科訓練計畫主持人遴選聘任，委員必須與受訓學員有充分接觸，且能代表各次專科。其他人選亦可包括跨院或跨領域的專家，亦可納入已完訓且取得專科證書之總住院醫師。CCC主席可由專科訓練計畫主持人、副主持人或委員會委員擔任。委員會至少每年開會兩次，依計畫內評估之所有資料進行分析和討論，以票決或共識決方式決定每位學員每項能力的里程碑達成狀況。除了給學員判定里程碑達成率之外，還須分析數據以找出課程可以改善的地方。
對於表現不佳的學員，CCC均給予回饋及改善的建議，並啟動計畫的學員輔導機制，給予學習上的協助。若學員不服判決結果，則應有申訴管道及相關作業程序。
結語
由ACGME推動里程碑的經驗，可以知道各專科訓練的里程碑確能提供CBME一個有效的框架，使課程設計、教學方法和評估規劃有跡可循。此外，使用里程碑其他的好處還包括：(1) 提供住院醫師較好的評估和回饋；(2) 促進教師發展共同的能力心智模型；(3) 有助於辨識課程的差距；(4) 有利於早期辨識和處理有困難的學員；(5) 有助於教學系統的持續品質改善。原則上，對於半年或一年以上的課程都可以考慮使用里程碑。另一方面，使用里程碑也有一爛挑戰，包括：(1) 數據的輸入耗費的時間和資源；(2) 里程碑判斷的不一致；(3) 評估方法和工具的不充分；(4) 增加教師在評估與師培的負擔。由於這些挑戰可能會造成負面效應，在使用時必須有周延的規劃和充分的配套措施，才能使里程碑發揮最大的功能。
【筆者免責聲明：本文內容純屬個人意見，僅提供參考並歡迎不同想法激盪。】
附件檔案：CTE_里程碑.pdf
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