Case-based Discussion

一、前言
        案例導向討論（case-based discussion，CbD）是一種評量學員在照護病人中對臨床推理（clinical reasoning）和決策（decision-making）的能力，在Miller pyramid中是屬於“knows how”的層面。

        CbD的方法很簡單，就是針對學員處理過的臨床病例進行結構式的討論，而提問的問題以「如何」（How）及「為何」（Why）為主。所謂結構式的討論是指依據評分指引詢問有關病歷紀錄及病人照護七大項目的相關問題。一般建議耗時約20分鐘（評估15分鐘、回饋5分鐘），但若作較詳細的討論或整合在教學住診中則會使用較多的時間，只要運用合宜，不必太過拘泥於時間長短。

二、 CbD七大項目：
1. 病歷紀錄保持（medical record keeping）
     a. 病歷紀錄清楚易讀、有簽名、有註記日期。
     b. 對問題的陳述合宜，且與其他事件的關係及順序明確。
     c. 有助於下一位要使用此紀錄的醫療人員提供有效而合宜的照護。
2. 臨床評估（clinical assessment）
     a. 能討論如何了解病人的故事。
     b. 能討論如何經由進一步的提問及合適的身體診察作出臨床評估，並以此訂出進一步的計畫。
3. 檢查與照會（investigation and referrals）
     a. 能討論各項檢查（檢驗）的理由。
     b. 能討論各項會診的理由。
     c. 能了解各項檢查為何要開立/執行，包括風險及利益以及與鑑別診斷的關係。
4. 治療（treatment）
     a. 能討論各項治療的理由，包括風險及利益。
5. 追蹤及未來計畫（follow-up and future planning）
     a. 能討論如何訂定處置計畫及追蹤的理由。
6. 專業素養（professionalism）
     a. 能討論病歷所載自己對病人的照護，呈現出尊重、慈悲、同理心和建立信任。
     b. 能討論病人在舒緩、尊重及保密的需求得到照顧。
     c. 能呈現病歷所展示的倫理處置程序，並了解相關法規。
     d. 知道自己有哪些無法做到的事。
7. 整體臨床照護（overall clinical care）
     a. 能討論自己在記錄病歷當時的判斷、合成、關懷和效益。

三、 CbD的執行要領
1. 案例：選擇合適的案例極為重要，最好是較為複雜、住院較久且在出院後仍須追蹤照護的案例，才有充分的討論以了解學生的程度。
2. 準備：教師與學員雙方都需要準備，會面前應先行閱讀病歷資料，一方面不必在進行CbD時浪費時間來報case，另一方面教師可先準備問題而學生可先準備答案。
3. 提問：某些問題可在事前先行安排。要緊記，目標只保持在“here and now”，避免提問假定性的問題。
4. 鎮定：不要恐慌。
5. 要領：須能把握formative的精神。
6. 改善：成敗關鍵在於是否能落實師生共同訂出的改善計畫。

四、 評分
        以下兩表分別為CbD的評分表和不及格的評分標準。評分分為四項（未達標準、標準邊緣、達到標準、超過標準）及六種分數。若評分老師勾選1或2分時，必須明確指出是哪一項發現未達標準。若勾選5或6分時，必須具體陳述發現有哪些不凡的表現值得評為超越標準。