OSCE

一、 前言
        公元2011年4月24日，台灣醫學教育界高高興興地召開記者招待會，對外界宣布全國OSCE聯考的模擬考成功地揭開敘幕，未來的準醫師必須經過術科考試才能取得國家考試的資格。在記者接近完成報導之時，忽然神來一筆，道出一位完全沒有參與且不明就理的路人甲─民眾蘇先生的看法：「想要透過術科考試篩選出兼具醫術及醫德的好醫師，不僅是多此一舉，更是緣木求魚，因為明知是考試，再怎麼不耐煩也會「演」出愛心啊！」不了解的人固然有發表己見的權利，而且沒有任何法律責任，而記者不顧效度隨意訪問不相干的人作為民意也見怪不怪。但最後訪問一位六年級的醫學生，令人意外的是，這位在下一年就要接受同樣考試的同學也不知道OSCE的目的和意涵，顯示教師在向學生的宣導上確仍有待加強。不過，也不能怪學生不知道或教師不說明，因為更離譜的是曾經有一位擔任醫學系主任的教師在公開場合表達 OSCE的看法，其主張和論點卻是跟主辦全國OSCE的醫學教育學會和中央主管機構頗有分歧。由此可見，OSCE表面上淺而易見，實則上寓意深藏。

        在Miller Pyramid的分層中，OSCE是屬於“shows how”層次，目的是測驗考生「能或不能」而非「為或不為」。因此，OSCE並非無所不能的考試，而事實上本身有許多限制。規劃OSCE的教師必須了解OSCE的特質和角色，才能做好命題、標準化病人訓練、考官訓練和行政人員訓練等工作，且須把這些工作項目整合起來才能辦好一場OSCE。

        OSCE在Miller Pyramid的位階：

二、 OSCE的精神和特色
        OSCE全名為Objective Structured Clinical Examination（客觀結構式臨床考試/測驗），是1975年蘇格蘭東部丹地大學的Harden及Gleeson兩位教授發表的考試方法。OSCE是由專家編寫出來具結構式的臨床測驗，考試中有一個重要的角色，叫做「標準化病人」（standardized patients，SP）─受過相關訓練的「演員」所扮演的病人。考生被安排依序進入不同考站向SP作病史詢問或身體診察等任務，評分教師在旁考核，依照OSCE評分表，給予適當的評分，如屬formative assessment時還須予以即時回饋，有人稱之為formative OSCE。

        如前所述，OSCE有其特色、角色和限制。它主要屬於“shows how”層次，最適宜測驗考生下列項目的能力：面談技巧、知情同意、諮商衛教、身體診察、預防性照護、建立醫病關係、聆聽技巧、尊重、利他，以及對文化、年齡、性別、失能具敏感度等。

        OSCE事實上並不客觀，它是一種主觀的評估。Harden等人稱之為“objective”是有「追求客觀」甚或「務求客觀」的用意。除了具備結構而囊括了全部主要考驗項目和以及將考題標準化之外，評分表亦經過精心設計。最初的評分表係採用核對表（checklist）的形式，僅呈現 “yes or no”、“done or not done”，評分者只須注意有沒有做便可評分，故評分員間信度（inter-rater reliability）可以甚高，但考題便流於鎖碎、繁複、粗略和淺易。

        OSCE核對表

        在大家執行OSCE一段時間後，checklist對於較高階的考試並不適用，抓住了信度卻錯失了效度，於是便開始試用較為主觀的global rating/scale（3 ~ 10分法），其後有人做了「研究」，「證實」只要評分員訓練良好，使用global rating/scale還是很具信度。自此，OSCE的評分表便不一定要使用checklist了。

        然而，OSCE的評分表還是有一些規範，主要是每一個評分只評一個項目。此外，評分分數以3至5種分數為原則，目前以「完全做到」、「部分做到」、「未做到」等3分法較常用。

        以下是一個評分包含多個項目的評分表，因考生在不同項目可以有不同的表現，常導致無法評分。

        以下是一個評分只有一個項目的評分表，考官可針對每一個項目獨立評分。但在考試之前，考官必須先行熟悉每一項目優、良、可、稍差、差的定義。

        由於優、良、可、稍差、差的定義相對複雜，不易記憶，加上能力的表現不見得都能明確地分為五個水平。故目前較常用的是採用完全做到、部分做到及未做到三個評分。

        OSCE考題信效度的優劣涉及三個因素；考題內容、SP表現、評分員表現，而其中考題內容最為重要。一題優質的考題包括下列條件：（1）能針對課程學習目標作評估（具有效度）、（2）時間合宜、（3）SP易演、（4）評分員易評、（5）考生易懂。

三、 OSCE的藍圖規劃
        要設計一場12至15站全新的OSCE可能要花費3至6個月的時間。首先成立專責小組負責設計，小組其中一人要有相關經驗，否則需聘請顧問。小組成立後的第一個任務就是訂定學生要做項目的藍本，最簡單而最常用的藍本是二維矩陣（two dimensional matrix）。

        上圖為二維矩陣的例子，橫軸為器官系統，縱軸為臨床技能，打上「」的格子為今次考試的器官系統和臨床技能選項，命題小組對每一選項格子訂出主題（如下圖），再由相關科別的命題教師依據分配主題來命題。

        命題教師除了配合藍圖來作命題之外，對學生須要達成的工作有明確的界定，並寫出簡明的考生指引。另外還須寫出標準化病人指引和劇本，以及評分員指引和囊括考試目標項目的「結構式」評分表。此外，另須列出所需準備物資清單。

四、 結語
        OSCE花費甚高，卻又非萬能，主持人必須認清OSCE的目標和角色，在完全了解為何要做「這樣子」的OSCE的情況下才推動。由於醫學教育發展已是今非昔比，光是舉辦OSCE就是一個專門領域，國內應培育更多的physician educators / nurse educators往OSCE及其他評估領域發展。由於OSCE十分昂貴，著重投資報酬的今日有人懷疑OSCE存在的價值，事實上貴不貴不是問題，好不好才最要緊。希望大家共同努力並不斷檢討改進，不久之後我們的OSCE可達世界一流水準。

附件檔案：CTE_OSCE.pdf