健康照護矩陣
一、 前言
病人照護通常不會100%完美，若能在照護病人之後進行反思以檢討其中的得失，將可讓醫療人員提供的照護品質不斷改善。如利用有效工具進行反思則更能事半功倍，而健康照護矩陣（Healthcare Matrix，以下簡稱HCM）正是被公認有效的工具。
二、 什麼是HCM
HCM是Vanderbilt University兩位負責機構品質改善的人員John W. Bingham和 Doris Quinn於2004年發展出來的品質改善工具。本矩陣的構思是來自IOM的報告「跨越品質的鴻溝」所提出的改善品質的六個目標(作為矩陣的橫軸)及ACGME的Outcome Project六大核心能力(作為縱軸)而形成。
在HCM橫軸六個IOM品質目標簡稱“STEEEP”，其意涵如下：
1. Safe（安全）：避免在企圖幫助病人的照護過程中造成傷害。
2. Timely（及時）：無不必要的等候。
3. Effective（有效）：醫療及科技的使用均基於實證。
4. Efficient（有效率）：不浪費。
5. Equitable（公平）：不論性別、人種、種族或年齡均予同等待遇。
6. Patient-centered（病人為中心）：尊重其意願、需求及價值。
三、 如何使用HCM
HCM的填寫步驟如下：
1. 對病人照護作反思，自問是否在STEEEP六個品質目標都達到標準，若達到標準便在第一列相應的指標位置填入“Yes”，若否則填入做得不好的事實。
2. 對於做得不好的項目，須針對「醫學知識」、「人際及溝通技巧」、「專業素養」及「制度中執業」四個項目進行反思，尋求出做得不好的理由，並填入相應的格子中。
3. 針對各項原因訂出改善計畫。
基於上述方法，HCM可使用於下列時機：（1）住院醫師/醫學生個人學習、（2）案例討論、（3）死亡暨併發症討論會、（4）與外部品質指標連結、（5）作為課程規劃的框架。此外，矩陣另一項用途是將來自許多矩陣的數據，以ACGME能力、IOM目的、診斷及正面或負面結果集合並排序成一資料庫，因此可以了解病人照護、教育、團隊合作、照護的交接、診斷及醫院作業程序等層面的問題。
四、 結語
HCM是一種工具，它提供了思維的方向及討論的平台，讓醫療人員及學生經由矩陣的指引進行自省，再藉由循證執業(evidence-based practice)的方法學提升臨床能力，若能善用（用心自省）便有用，但若不善用（交差了事）當然便毫無用處。
附記：
在2005年，Bingham和Quinn等人在The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety發表的文章“Using a Healthcare Matrix to Assess Patient Care in Terms of Aims for Improvement and Core Competencies”中引用一個產後大出血的案例進行HCM分析，此案例所列出的HCM（如下圖）竟然一半以上有填文字的格子都有錯誤，由此可知，HCM的應用須要完全了解其中意涵。以下先描述案例，再說明可改善的地方，以幫助讀者更了解如何填寫HCM。
案例：
一名麻醉科資深住院醫師及指導她的主治醫師在半夜被緊急召喚為一名一小時前產下一足月嬰兒的年輕母親施行麻醉。她因產後出血需作子宮探查術。初步評估患者呈現低血容性休克及持續有陰道出血，卻只有一條IV line。聯絡血庫發現無法立即領血，因為輸血用檢體5分鐘前才送達血庫。因疑似DIC（disseminated intravascular coagulopathy），麻醉小組立即置予大號IV並開始積極以IV fluid及同血型未作交叉試驗之血液救治。病人的生命徵在15分鐘後趨於穩定，休克的症狀得到緩解。在後續的一個半小時中，她為保命而接受子宮切除，在術中失血超過5公升而總輸液量達7公升，並輸入不同血液製品31單位。繼而病人在術後第一天發生肺水腫，血球容積比進一步下降需再輸血，而且因大量輸血發生有症狀之低血鈣。經積極治療後她在術後第四日出院返家。
Bingham和Quinn等人所製作的附表：
原文在「病人照護」方面的陳述如下：
安全：縱使悉心照護，病人卻仍差點死於出血性休克。
及時：救命的處置因不同原因而延誤。
有效：延誤治療導致療效不彰。
有效率：資源利用效益不足。
公平：病人的種族、社經和教育狀況是否影響她所接受的照護？夜間是否影響到照護？
以病人為中心：病人沒被充分告知健康問題而沒有充分參與照護的決定
筆者的改善建議如下：
安全：No，發生了子宮出血、肺水腫和低血鈣
及時：No，休克處置和輸血都延誤了
有效：Yes（因使用的方法都沒有錯誤）
有效率：No，過多的輸血和輸液
公平：Yes（因沒有歧視病人的舉動）
病人為中心：Yes（因案例的文字敘述沒有不重病人的證據）
由於「病人照護」方面的變更，往下的各個項目便須全盤修正，筆者的修正建議如下列表格所示：
【筆者免責聲明：本文內容純屬個人意見，僅提供參考並歡迎不同想法激盪。】
附件檔案：CTE_健康照護矩陣.pdf
|