Mini-CEX

一、前言
        顧名思義，min-CEX就是簡短式的CEX，而CEX全名是clinical evaluation exercise，過程是教師觀察學生對病人的診療程序作完整的觀察，但由於太過冗長而呈現下列幾個缺點：（1）不常做致信度不足、（2）教師難以集中精神觀察、（3）回饋的內容過多而失去焦點、（4）令師生都感到厭煩。因此，美國內科學會發展出mini-CEX並在1995年開始發表成果。其參與者包括教師、學員、共同照顧的病人，過程是教師觀察學員與病人的互動，並針對七個項目評分，時間約15–20分鐘，然後給予描述性回饋 (descriptive feedback) 5–10分鐘。由於只耗時20至30分鐘，進行多次評量也不會造成太大負擔。

二、七項評量項目
        美國內科醫學會所訂定的評量項目分別為：（1）面談技巧（medical interviewing skills）、（2）身體診察（physical examination skills）、（3）諮商技巧 （counseling skills）、（4）臨床判斷（clinical judgment）、（5）專業素養（humanistic qualities/professionalism）、（6）組織效能（organization/efficiency）、（7）整體能力（overall clinical competency）。其中前三項是與病人的互動內容（面談技巧、身體診察、諮商技巧），另三項是學員的思維態度（臨床判斷、專業素養、組織效能），最後是整體能力。

三、評分表

        上圖是mini-CEX評分表的三個版本。左邊是美國內科學會的原版，中間和右邊是國內某些教師依自己的解讀所作的修訂版本。

        評分表分為三個部分：(1) 人員及個案資料、(2) 評分欄位、(3) 評論。在原版（左側）的評分欄位七個項目中唯一無“Not observed”的是人道專業，即是必評項目；前述由國人修訂的兩款評分表卻全部均可勾選「未觀察」，疏忽了人道專業的必要性。三個評分表的給分範圍都是1至9分，看似是「9個等級」，事實上原版是要分為三個等級：「不滿意」（unsatisfactory）、「滿意」（satisfactory）和「卓越」（superior）。中間的評分表卻改為「未符要求」、「達到要求」和「優秀」，在程度上產生落差。因為「達到要求」和「優秀」都是在「滿意」的範圍內，導致「卓越」憑空消失，使超越水準的表現無法呈現。另一方面，中間的評分表在「達到要求」和「優秀」下方加註「M6、M7、R、F、VS」是提示不同資歷應有的程度以供評分者參考，但事實上有些項目的進步不會因資歷而改變，且與原意相違甚多，故不合宜。至於右側的評分表則甚至把三個等級刪除，在1至9的兩旁加上「劣」和「優」字，把原來的評分理念完全顛覆，於是評分者便回歸100分為滿分而60分為合格的傳統觀念，大多數都給8至9分，同樣也使超越水準的表現無法呈現。此外，中間的表格增加「操作技能」而去除「整體能力」，更違mini-CEX的原意。因為問診和身體診察以外的「操作技能」較適合用DOPS來評估，而「整體能力」則是評估學員「在病人照護上的判斷、整合、關懷、效能和效率上的能力」。

        至於1至9的分數是如何評出來，有很多做了多次mini-CEX的老師仍不清楚。發展mini-CEX的美國內科醫學會則有下列說明：

        使用此9分評分表建議採用兩步法：
1. 先決定受評者的表現是「不滿意」、「滿意」或「卓越」中哪一個等級。
2. 再決定該等級中的哪一個分數。

以下為美國內科醫學會網頁原文：

The recommended two-step approach for using a nine-point scale:
• Determine if the performance was satisfactory， unsatisfactory or superior.
• Determine which of the three possible ratings best reflects the observed trainee-patient encounter within the selected performance category.

        另須注意的是評論欄上方的項目，其一是觀察和回饋所用時間，宜在15~20及5~10分鐘之內；另一為評估者及受評者對mini-CEX的滿意度，是用來協助進行反思，中間的版本則予以取消，改為加上評估者及受評者執行mini-CEX的次數，其理由不詳。

        筆者建議，進行 mini-CEX 應採用原版的評分表而不宜任意修改。

四、Mini-CEX的特質及角色
        Mini-CEX是屬於造就性評估（formative assessment），須利用回饋來幫助受評者改進。因此，評分者最重要的是要發現受評者有哪些地方是「不滿意」以及哪些地方是「卓越」，然後給予回饋以改善缺點而保留優點。故一般而言mini-CEX是不會用來斤斤計較多少分。在台灣，有人設計出mini-CEX分數轉換法，將結果轉換成一個分數，完全扭曲了美國內科醫學會的原意，極為不妥。所謂「極為不妥」並不是因為「不忠於原著」，而是因為造就性評估重視的是幫助學生改進而非評估合格與否。而另一個理由是mini-CEX本身十分主觀，不同評分者對同一受評者給的分數可能大不相同。由於主觀因素易造成評分上的不公平，故不宜作為總結性評估（summative assessment），既然不作為總結性評估，也就沒有轉換成一個分數的必要了。Mini-CEX是由評估專家精心研發出來的，我們大多數教師都不是評估專家，最好不要貿然修改由專家研發且效度確定的方法學。

        談到臨床能力的評估，一定會提到Miller Pyramid。在此重申一個重要的觀念，人為的分類均非千古不移的真理，當然也包括Miller Pyramid。對人為分類的解讀，不同的人有不同看法，總是有對有錯，當然也包括不同的人對Miller Pyramid的解讀。

        在Miller Pyramid中“Does”是指什麼至今仍莫衷一是，但Miller在其論述中所指的是專業行為的「實踐」，評估的是「受評者在日常執行專業時所呈現的行為」。由於 mini-CEX 是在 Miller 的論述才出現的名詞，而在 Miller 的文章中強調在模擬環境中進行的OSCE是shows how的代表，後世便有許多從是醫學教育的人誤以為 shows how 是只模擬場境的評估，而 does 則是指在臨床醫療場域中的評估。「XXX在工作場所進行的評估」（work-place based assessment，WPBA）是在Miller發表論述之後才冒出來的名詞 ，XXX指在工作環境中進行評估，可以了解受評者的「專業行為」。

        下表是英國皇家全科醫師學院（Royal College of General Practitioners）建議對WPBA的工具，其中COT、MSF、PSQ、CSR、PDP是“Does”層級；DOPS及mini-CEX是“Shows how”層級；而CbD是“Knows how”層級。並不是所有WPBA都是“Does”層級。因此，認為mini-CEX是“Does”層級是一種謬誤，又或者是認為只要是WPBA就是“Does”也是錯誤的 ！

        由於mini-CEX與DOPS同屬WPBA中“shows how”層級的評估方法，在特質及角色上兩者相同。

        在2000年前後台灣的醫學院在台灣醫學院評鑑委員會（Taiwan Medical Accreditation Council，TMAC）指導下進行一系列的教改，許多醫學院引進客觀結構式臨床測驗（Objective Structured Clinical Examination，OSCE），一時蔚為風氣，OSCE考試中心也紛紛成立。由於OSCE耗時費事又花錢，而OSCE和mini-CEX都屬“shows how”層次的評估，有人就問：「有了Mini-CEX還須OSCE嗎？」答案十分明確，須要！因為mini-CEX是在真實的臨床環境進行評估，而OSCE則是在模擬的臨床環境進行評估；兩者的關係有如教學上的床邊教學（bedside teaching）與醫學模擬（medical simulation），兩者乃相輔相成。

附件檔案：CTE_Mini-CEX.pdf