能力導向醫學教育
前言
在20世紀末，醫學教育界在深切反思之後大力倡導「能力導向醫學教育」（competency-based medical education，CBME），並定位為 21 世紀臨床醫學教育的主流。事實上早在半個世紀前已有人提出 CBME，但由於沒有明確的規劃和指引，一直停留在觀念上而未能落實。直至 1996 年加拿大皇家學院（Royal College）發表CanMEDS 框架及美國畢業後醫學教育評鑑委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）提出訓練六大核心能力的成效計畫（Outcome Project），CBME 才有較完整的輪廓。
CBME 與傳統醫學教育在教學內容方面並沒有太大的不同，而是 CBME 特別強調課程設計和對學生的評估皆以學生在完訓時應具備的能力為導向。由於不同教育機構對CBME的定義不盡相同，且在定義中時有強調某些為便於執行而形成的特質，導致初次接觸CBME的教師產生混淆。
例如國際能力導向醫學教育合作者（The International CBME Collaborators， ICBME Collaborators）將CBME定義為：「一種醫學培訓方法，其教育成效是針對完訓者能力所設計。」加拿大皇家學院則將CBME定義為：「在組織性能力框架之下，以成效導向為方針來設計、執行、評估和評量的醫學教育計畫。」而NEJM Knowledge+團隊的定義則為：「思考靈活、終身學習，通過連續學習評估知識和/或技能。」
上述僅是上百種定義的其中幾種，縱使再多列幾項，恐怕也無從了解。本文藉由介紹CBME的理念及以ACGME的成效計畫來說明CBME到底是什麼。
CBME的理念
首先要了解的是CBME不是醫學教育的最高境界，而是基本要求。過去的醫學教育雖然不斷進步，卻並不理想。在1910年Flexner Report發表之前，全球的醫學教育可以說是雜亂無章。在Flexner建議之下往後數十年的醫學教育重心為標榜基礎與臨床醫學兩大支柱的disciplinary-based learning，強調的是內容及架構（content and structure）。到了20世紀後半，開始重視基礎與臨床醫學整合的problem-based learning，此乃強調方法與過程（method and process）。在進入21世紀之前，則以competency-based learning為主流，強調成效與能力（outcome and competency）。回顧近一世紀醫學教育的發展，著實令人慚愧，因為教育本該對架構、過程以及成效三者都要重視。故近年提倡的CBME並非創舉，僅是要做原本該做的事而已。
在理解CBME的理念之前，先要處理一個最根本卻又難以釐清的問題 - 什麼是「能力」？根據 ICBME Collaborators的定義，能力是「醫療專業人員可被觀察的能力，整合了知識、技能、價值觀和態度等多個成分」。這個定義唯一提供的訊息只有「可被觀察」。而這個訊息卻又讓人不著邊際。難道不可被觀察的就不是能力？不可被觀察的能力就不重要？CBME不包含不可被觀察的能力？
「可被觀察」才被歸類為「能力」是因為CBME強調學習成效 - 能力的獲得，必須要有具體明確的評估（assessments）才能看到成效。故大多數CBME的論述都強調在課程規劃時，所訂出的學習能力必須是可觀察和可測量，才能評估是否達成學習目標。
然而，以ACGME的核心能力為例，這六項能力應包含了醫師所須具備的一般能力，其中最難測量的應該是專業素養的利他精神。而利他精神是否可以測量，答案是肯定的，就算沒有任阿評估，日久自然見人心。目前專業素養包括利他精神可以使用360度評量、學習歷程檔案，甚至案例導向討論（case-based discussion，CbD）進行評估。
因此，強調能力「可被觀察」沒有太大意義，因為能力可否被觀察到的決定因素並不在能力本身（任何能力原則上都可以被評估），而是在於評估者（通常是臨床教師）的能力。若評估者的評估能力不足，CBME便完全失去意義。故推動CBME除了要在課程設計下功夫之外，教師培育 - 培養教師的評估能力，往往在課程開始之前就先要做好。以住院醫師專科訓練為例，養成ACGME六大核心能力就是訓練計畫的目標，在課程之前就須培養好教師評估六大核心能力的能力。
在2010年Lancet Commission在Lancet發表了研究多年的成果 - 「新世紀的醫療專業人員：在相互依存的世界中改變教育以加強醫療系統」。文中提到CBME的教學模式與傳統醫學教育模式的差異。如下圖所示，CBME模式的課程設計者在設計課程時首先考慮的是學生在完訓時的執業環境有何醫療需求、到時的醫療系統將如何變遷。在此一背景下訂定學生在畢業時應具備什麼能力，在學習過程中需達成什麼成效。然後依照學生所需要具備的能力和達成的成效來設計課程及規劃評估方式。
CBME強調課程的終點是學習者習得課程要求的各項能力，由於每位學習者本身的程度、學習能力以及對學習的投入不同，其習得目標能力所需時間並不相同，因此，CBME 主張學習目標固定而訓練時間要有彈性。不過，這個訓練成放固定，訓練時閒可變的論調不一定行得通。以住院醫師訓練而言，除非專科醫學會願意將專科醫師考試的頻率增加，如每季舉辦一次；又對醫學院畢業前教育而言，除非學校同意學生隨時結訓且教學醫院可以容忍學生實習時間長短不一，否則，領先的學習者還得等候大家一起參加專科醫師考試或一起結束實習和畢業。
撇開「可觀察的」和「訓練時間要有彈性」的誤導和空談，CBME還是有一些事情須注意的。為要確認每一項目標能力都能達成，在訓練期間必須定期對學習者能力習得的程度與進展進行評估和記錄。就如ACGME要求住院醫師專科訓練機構每半年呈報個別住院醫師能力達成的進展狀況。為要使呈報的呈現方式具體而有一致性，ACGME特規劃出「里程碑」。所謂「里程碑」，是將一項能力的發展分為數個階段（通常分為2~5個），每達成一個階段便視為學習的階段性成果，對這些階段性成果的明確定義（通常是操作型定義），就是所謂的「里程碑」。藉由里程碑的達成狀況，可以清楚地呈現學員一個動態的（dynamic）學習成果。
ACGME的「成效計畫」
ACGME的「成效計畫」可視為CBME的典範。從1998年1月，ACGME邀請各方專家進行深度研議，至1999年2月訂出每一位新進醫師均應具備的六項核心能力。這六項核心能力包括：病人照護（patient care，PC）、醫學知識（medical knowledge，MK）、執業中學習與改進（practice-based learning and improvement，PBLI）、人際及溝通技巧（interpersonal and communication skills，ICS）、專業素養（professionalism，PROF）及制度下執行醫業（systems-based practice，SBP）。每一個核心能力之下都有數項子能力（sub-competencies）。
其後規劃以10年時間分四個階段推展：第一期：資訊蒐集及宣導；第二期：發展出更明確的能力焦點和定義；第三期：將能力全面地整合於學習及臨床照護；第四期：建立卓越典範。
如前所述，能力必須進行評估。故在發展六項核心能力的同時，ACGME與美國內科學會共同對如何評估這些能力提出建議，並將評估方法的組合命名為評估方法工具箱（toolbox of assessment methods）。從下列的六個表格可見，ACGME對六大核心能力的評估已作出建議：病人照護最好的三個評估方法是評核表、OSCE及360度評量；醫學知識最好的評估方法是口試；執業中學習與改進最好的評估方法是學習歷程檔案；人際及溝通技巧最好的評估方法是OSCE；專業素養最好的評估方法是360度評量；制度下執行醫業最好的兩個評估方法是360度評量及選擇題。
ACGME在全面地（要求各專科均執行）將六大核心能力整合於學習及臨床照護期間，逐漸認知到縱使六項能力都是住院醫師專科訓練的基本要求，但由於各專科之屬性不同，無法共同合用一套核心能力。因此，在2007年ACGME制訂核心能力定義的第二版時，整體而言較第一版的定義來得含糊，推測是為了因應某些專科的特殊性而作出的「折衷」。
由於各專科無法共同合用一套核心能力，ACGME在2009年在政策上作出重大調整，目的是要達成將六大核心能力落實於各個別專科。ACGME召集專科及次專科醫學會、訓練計畫負責人和住院醫師等共同研擬並制定出個別專科的能力發展的框架，將每一項能力的發展切割為五個階段，亦即五個能力水平，每一水平的能力都作出一至數個明確的描述，稱為「里程碑」。此運用里程碑為標的的而評鑑系統稱為下一代評鑑系統（Next Accreditation System，NAS）。
下圖是「病人照護」的第一個子能力（PC 1：病史詢問）為例，展示「一般能力」、「次能力」、「里程碑組套」和「里程碑」的關係。
下表是ACGME所訂里程碑的模版，各專科將受訓者須達成六大核心能力的子能力規劃特定里程，每一里程都有五個能力水平，訓練醫院每半年須針對各專科每一位受訓者的能力里程達成狀況進行評估和勾選，並報備至ACGME。
以美國內科醫學會為例，六大核心能力共細分為22個子能力，包括：病人照護5項、醫學知識2項、制度下執行醫業4項、執業中學習與改進4項、專業素養4項、人際及溝通技巧3項。以病人照護的第一項子能力「蒐集及彙整必要和準確的信息來界定病人的臨床問題」為例（下表），美國內科醫學會將水平1標示為「嚴重不足」，水平4、5則標示為「準備好無監督執業」及「更高的期許」。從水平1至水平5分別各有4至5項描述 (里程碑)，評分者每半年依受評者的能力狀況勾選，選項共有9項，除了對應5個水平的方格之外，另有4個方格對應介於兩個水平之間的能力程度。雖然美國內科醫學會是ACGME的主要支柱，也是最早訂出里程碑的醫學會。但後續逐漸訂出各自里程碑的醫學會僅有外科和兒科將水平1被標示為「嚴重不足」。
婦產科、神經科、神經外科、整形外科、骨科、放射腫瘤科、耳鼻喉科、職業醫學科和核子醫學科等九個主要專科則仍採用ACGME原來的模板（如下圖）。
另一方面，家庭醫學科、急診醫學科、皮膚科、病理科、精神科、麻醉科、放射診斷科、眼科、復健科、泌尿科等十個主要專科以及過渡年（transitional year）的里程碑則在水平1之前加入一個欄位 -「未達水平1」（如下圖）。
因此，就ACGME主要專科之里程碑模板就有三種，這意味著只里程碑只是一個觀念，各領域的課程規劃者可依課程的特質訂出不同的里程碑模板。
然而，無是採用哪一種模板，各專科對里程碑的勾選方式都是一致，下列兩個表格是要呈現里程卑的勾選方式：選擇位於欄中間的格子是指該欄中的里程碑以及之前各欄的里程碑已經被充分展示；選擇兩欄之間的格子是指全數在較低層的里程碑及部分較高層的里程碑已被充分展示。
里程碑計畫在研擬近三年之後，於2012年ACGME才選出數個預覽版本測試點（alpha test sites）開始針對個別專科訓練計畫執行里程碑測試作業。2013年則為NAS里程碑第一期計畫，2014年則完成將NAS發展至各專科。
在台灣，已有專科學會及醫院開始使用里程碑。然而，里程碑的功能除了填寫學員能力進度以利評鑑機構了解教學計畫的進展之外，站在教學機構的立場，里程碑提供了明確的能力框架，讓課程的設計和評估的規劃更有方向（如上述Lancet Commission的CBME教學模式）。如果只是製作數十個表格給臨床教師勾選，不但無益，還浪費資源和時間（有關里程碑的細節，將另文介紹）。
結語
CBME強調對能力的評估，但有些重要的能力因為成果的呈現抽象或需要長期觀察而較難評估，而可能遭受忽略，這是課程設計者必須注意的。萬一有些能力因故無法評估，也不應因要「落實」CBME而把這些能力的學習排除在課程之外。CBME絕非等同請教師勾選里程碑或所謂的「可信賴專業活動」（entrustable professional activities，EPA，將另文介紹）評估表，而是利用周延的能力框架來設計課程、規劃評估和指引教學。
【筆者免責聲明：本文內容純屬個人意見，僅提供參考並歡迎不同想法激盪。】
附件檔案：CTE_能力導向醫學教育.pdf |