問題導向學習

一、前言
        問題導向學習（problem-based learning，以下簡稱PBL）是由任職於加拿大安大略省 McMaster University 的 Howard Barrows 教授在 1960 年代所提出的學習理念。在十餘年前，國內熱衷於醫學教育的老師聽聞PBL的優點，紛紛到國外學習。各醫學院的教師到國外不同的教育機構取經，帶回的方法並不完全一致，加上回到台灣又因地制宜地做了一些變更，導致時有所聞「你家的PBL不是PBL，我家的才是正統」的一些爭論。原因是當時大家都在摸索階段，對PBL的教育理念不太了解，認為PBL是一種教學方法學，多聚焦於執行的程序，致令許多老師在參與PBL多年之後，與他校參與PBL的教師有愈多的接觸，就愈不能確定什麼是真正的PBL，讓PBL蒙上一層神秘的面紗。事實上，PBL沒有那麼高深莫測，大家對它不甚了解是因為下列兩個理由：（1）它的名稱無法顧名思義，無論是原文“problem-based learning”或中譯「問題導向學習」都是名不符實，在原文的字面上會讓人誤以為是從「不良狀況」或「困難處境」（problem）中學習，或學習如何解決困難（problem-solving），中文則易令人誤以為是學習如何從問題（question）的引導下學習。也許叫做“scenario-derived learning”或「情境導引學習」誤解可能會少一些。（2）PBL常被誤以為是一種教學方法，所以認為只有一種形式。其實PBL是由一個源自基礎學習原理的概念所引申出來的學習過程，其目的是要讓學習者養成自我學習的能力和態度。由於它是源自普世皆宜的學習概念，因此就沒有科系的限制，任何領域、任何年級，無論是醫學及非醫學領域，小學、中學或大學，只要經過設計，也可以執行合宜的PBL。

二、問題導向學習的概念與執行
        根據學習金字塔（learning pyramid）的意涵，要學生能理解及牢記所學必須有同儕合作的主動參與（active teaming），而PBL就是其中最具代表性的學習方式，因為PBL有下列的基本規劃：（1）四至八人的小組、（2）針對教案進行討論，訂出學習議題、（3）分配學習任務、（4）自我學習、（5）分享及整合學習成果、（6）反思與回饋。

1. PBL小組
        一般以四至八人一組，每組由一名指引教師（tutor）負責引導學習。在學期第一次的PBL開始討論之前，指引教師須向全組學生說明相關規定，除了進行的程序之外，還包括權利、義務及違反規定的處分，目的除了要使PBL能順利進行之外，主要是要培養「團隊紀律」的素養。然後分派小組工作，小組中每一個人輪流擔任主席、記錄和資料統整員，目的除了要使PBL能順利進行之外，更重要的是要學習「團隊分工」。

2. 教案討論
        PBL的教案通常分為多幕依序討論，每討論一幕，先由其中一位朗讀該幕的內容(read loud)，記錄員在白板列出該幕內容的「事件」（facts），再討論事件所涉及的「假說」（hypothesis），繼而討論要證明假說「所需知道事項」（need to know），最後訂出所需知道的事項中有哪些必要的「學習議題」（learning issues）。一般而言，在每個教案的第一節課會討論的幕數多在兩幕以上，在訂出前一幕的學習議題之後便繼續討論下一幕，再由列出「事件」開始，但在討論「假說」、「所需知道事項」及「學習議題」時則須將前一幕的內容同時考量，在完成第二幕的討論之後再進行第三幕，直至完成當節所規劃要討論的各幕。

3. 分配學習任務
        在完成討論訂出多項學習議題之後，主席負責分配學習任務，首先將學習議題分為兩類-「個人學習議題」及「分工學習議題」。「個人學習議題」是指全組成員每個人均須學習的議題，須附合下列條件之一：（1）本教案的學習重點每個組員都必須學習的重要項目；（2）需要集思廣益共同思維的議題；（3）需要事前閱讀才能進行討論的議題。「分工學習議題」不必每個組員都要學習，由主席分派給各人，分工方式有兩種：（1）將一個較大且可切割的議題分為兩個以上的學習次議題分配給不同的組員負責學習；（2）學習內容較少的獨立學習議題個別分配給不同的組員負責學習。無論是哪一種學習議題，都需要訂出明確的學習目標，以免無法整合各組員所提供的學習內容或無法進行推論或佐證討論的假說。

4. 自我學習
        這是PBL所有程序中最難掌握的部分，也是決定PBL成效的最重要過程。要提升自我學習的品質，如史丹佛大學教師培育中心的臨床教學課程所述，需要動機和資源。在動機方面，須將教案設計成有關、有效、有用和有趣。有關是指與學員背景相關，如醫學系的學生的醫學課程PBL的情境多採用病人案例；有效是指學習目標是可以自我學習而達成，故擬訂的學習目標是依一般學生具備的能力可以勝任為原則；有用是指學完之後可以使用，最常被使用的策略就是學完之後有助於通過測驗或考試；有趣是指在學習過程中不會枯燥無味，最常用的方式就是在教案之中加入懸疑的情節，儘量在第一次的討論不給答案，學生在學習過程中像偵探查案般逐步找到答案。至於學習資源方面，除了先要訓練學生使用校園電子或紙本資源之外，在必要時可提供一些必須閱讀的參考資料。原則上較低年級的學生基礎知識較少且對資料搜尋的能力較弱，較需要教案提供參考資料；而較高年級的學生則基礎知識及搜尋資料的能力均已有一定的程度，較不需要參考資料。然而，對於大學以上程度的學生，在PBL的自我學習範圍都必須超過由教案所提供的參考資料，並要將自己搜尋到的資料整合在一起成為自己的知識。隨著年級漸高教案提供的參考資料便愈少，直至達成完全由學習者自行搜尋所有學習資料的最終目標。

5. 分享及整合學習成果
        PBL每一教案的討論通常分成2 – 3次施行，從第二次學習之後的討論，通常都包括由學員報告自我學習的心得。對於「個人學習議題」，可由小組主席指派一位組員報告，再由其他組員補充，並提出學習內容與教案的關係或推論假設的真偽。對於「分工學習議題」則由負責學習的組員報告，其他組員提問及評論，原報告組員再作出回應。當報告和對話都完成之後，全體組員共同將所學到的知識整合，推論出教案各項原擬假說的真偽以及訂出新的假說、所需知道事項及學習議題，然後再分配學習任務。在教案最後一次的討論，除了重複上述的報告和討論，全體組員共同將相關資訊整合至教案，繪出解釋教案每一個事件而呈現為一完整故事的「機制圖」（mechanism diagram）。

6. 反思與回饋
        在完成機制圖之後，小組主席請組員針對該教案的內容及設計、討論和學習過程，以及學習成效提出自己的感受和得到的教訓，因為時間十分有限，組員的發言必須簡要，儘量避免贅述，這也可以視為訓練項目。最後由指導教師針對全組及個別組員的表現作出回饋和建議。

        經由上述六個基本程序，學習者可以學習及體驗下列各項：（1）團隊紀律；（2）團隊分工及責任感；（3）從情境中發現問題；（4）訂定學習目標；（5）搜尋學習資料；（6）整理資料為自身學識；（7）發表自己學習的成果；（8）整合他人提供的資料；（9）共同合作作製作機制圖；（10）對學習進行反思；（11）接受教師回饋。

        因此，就學習的特色而言，PBL是以學生為中心、在小組中引導、以情境為導向、自我引領學習、重視團隊合作、履行反思回饋。就學習的效果而言PBL是要幫助學生成為獨立的、具有自發性的終身學習者，使學生知道如何面對問題、認清問題及解決問題，更能培養出溝通技巧、團隊精神、自我認知、專業態度及榮譽感。既然PBL是由基礎學習理念所發展出來的學習程序，舉凡符合上述學習特色及學習效果的學習程序都可以稱為PBL。

        不同學校所規劃的PBL在範圍、內容與程序均會有一些差異，只要是能充分達成學習目標，都是合宜或有效的PBL，不必拘泥於怎樣做才是正統，怎樣做才是標準。

        無論在國內或國外都曾討論如果學系想推動PBL，是否必須全面推動？可否採用混合式PBL課程？結論是兩者皆可。因為學習的方式和程序沒有所謂不二法門，不同的學習方法分別在於效能而非對錯。當學校的資源不足，無法做全面性的PBL課程，在「不做PBL」或「採用混合式PBL課程」兩個選項之中，當然是選擇後者。至於PBL的範圍到底要做到多大才夠？答案是量力而為！因為PBL是優質學習方法的一個選項，絕不是非做不可，而PBL所耗費的人力資源和硬體成本甚高，以台灣一般大學的教學經費無法承受所謂全面PBL課程的支出，勉強為之必然產生排擠效應，減損了其他領域或層面的教育，包括其他學系的教學及校園的隱藏課程。

        此外，必須強調的是PBL既非萬能、也無法扮演教育的全部角色。因為經由PBL只能獲得知識和體驗態度，對skills只能有基本了解。這樣的學習比較適合如生物醫學課程領域等需要啟發和冥思的層次較低而多講求實證的科學領域，至於人文素養、溝通技巧、醫學倫理以及思考訓練等這些醫事職類學生都必須學習的領域，仍是需要教師講授、反思學習及實際演練等。另一方面，凡事過猶不及，教學課程過於仰賴教師講授固然不好，但若完全否定講授也非明智。一場好的講授可能改變學生的一生，或是省卻多年的辛勞；PBL無法讓學生吸收前輩的個別經驗，恐怕是它最弱的一環。

三、問題導向學習指引教師的職責
        PBL有三個要件：（1）具有足夠熱忱和指引技巧的教師、（2）有學習目標明確且寫作優良的教案、（3）有學習企圖的學生。三個要件中以教師的因素最為重要。因此，引導教師訓練的成效是決定PBL品質的最重要因素。在國內，許多學校舉行的指導教師訓練是以一天或兩天的工作坊模式進行，在簡短訓練之後，再擔任幾次的共同引導教師（co-tutor）便正式上場。表面看來要擔任PBL指導教師十分簡單，甚至有人以為做引導教師不需要什麼技巧，只要按著教師指引觀察學生討論即可。由此更衍生一些錯誤的論調，如「由很會教學的老師來擔任PBL指導教師是一種浪費」、「帶PBL很輕鬆，又不用準備，授課時數應比照實驗課折半計算」等。事實上要做好PBL的引導並不容易，因為過程中涉及許多教學技巧，包括營造學習氣氛、溝通學習目標、控制課程進行、激發自導學習、評估學員表現，以及回饋學習過程等。亦即Stanford 7除去促進明白記憶以外的其餘六項能力都要同時呈現（PBL的本身就是促進明白記憶的過程）。以下將PBL小組引領的六項職責分別說明。

1. 營造學習氣氛
        指引教師在PBL的引領過程中須有一些認知和技巧。在認知方面，指引教師必須避免不專心、不尊重 (如滑手機、簽公文、改作業或看自己的書)、不尊重 (如直接指責/批評、不守時、隨意介入討論)和不認真(如開玩笑、打瞌睡、心不在焉)。在技巧方面，須以言語、表情、姿勢表示歡迎，能專注學生的言語和舉動，在需要時表達關懷和支持等。這些技能必須在師培工作坊之中進行演練才能體會。另一方面，在強調營造學習氣氛的同時，尊重和紀律也必須兼顧。有些引導教師為了氣氛融洽，縱使學生有一些不當行為也不予苛責，甚至任由這些行為繼續下去。這是錯誤的引導方式，因為教育是全面的，絕不應為了某個目標而犧牲另一個目標。作為醫事人員，對人尊重與嚴守紀律是基本要求，在任何學習過程中都必須要求尊重與紀律。當然，當學生犯錯受到責備心中必然不舒服，因此，在對學生要求的同時必須把負面因素降到最低，除了要注意回饋的技巧之外，在每個學期開始第一次的PBL，指引教師須向小組說明相關規範，訂出各項須遵守的事項以及訂出這些規定的詳細因由，並說明違反時將會有什麼處罰。若教師能充分表達出這些規範是出於善意，一般學生都會欣然接受，在全組組員一致同意各項規定之後才開始PBL。事實上，大多數守秩序的學生比較希望在有紀律和相互尊重的環境中學習，合宜的規定反而可以促進學習氣氛。

2. 溝通學習目標
        在每個學期開始的第一次PBL，指引教師須向小組說明學習目標及將會如何達成。PBL學習目標及其達成方法如下：（1）團隊精神：透過小組的分工合作，完成PBL教案的各個學習目標，在過程中需要學習領導和被領導、團隊成員間的溝通與互動、如何進行分工及協調，以及如何相互扶持產生團隊的力量。（2）明辨思維：從故事中找出facts，由 facts 推出 hypotheses，再判別 need to know 及learning issues。（3）搜尋能力：從被分配到的學習議題找到相關參考資料予以評讀，並選取可靠及有用者加以了解。（4）分析能力：將教案內容以原有及新近學到的知識進行分析、整理，以證實或推翻先前的假說。（5）綜合能力：將所有學習到的知識及分析出來的結果整理成整體故事的機制圖。（6）表達能力：要清楚地介紹自己所學習到的內容，並能針對其他組員所陳述的內容發表自己的想法及對其他組員給予回應。（7）反思能力：對於PBL的過程進行反思，為未來的學習作出規劃和準備。

3. 控制課程進行
        在PBL過程中，學生對案例思考和學習議題訂定的速度若無規範便難以掌控，無論太快或太慢，都會令某些學習目標無法達成。因此，指引教師必須有一套控制課程進行的方法。指引教師在取得教案時首先要了解主要學習目標，以及各幕內容的細節和意涵，在執行引導時依據教案的建議時間於必要時提醒小組主席控制時間，或於合宜時機使用提示用問題，必要時可要求討論暫停，要求小組重新調整議程。有些教師認為如果在PBL之後是空堂則時間控制就不要緊，只要學生願意就讓他們延長討論，但這樣做學生便會失去學習時間控制的機會，得失之間仍須有所考量。

4. 激發自導學習
        自我學習須盡心盡力、持之以恆。在開始時因為有新鮮感，還會稍下功夫；隨著時間過去，自我學習的動機容易日漸減退，甚至徒具形式，浪費時間。因此，作為指引教師，須致力發揮影響力以達成下列各項：（1）好的學習議題：學習議題源自教案的facts和hypotheses，引導教師在觀察學生討論時若發現他們未找到原先擬定的學習議題，須於適當時機提出合宜的提示用問題。（2）好的學習指引：教案作者會視考生的需求提供參考資料或其他學習資源，指引教師的責任是確認學生能參考這些資訊， 除此以外，指引教師還有責任指導及監督學生的自我學習，在學生有需要時可隨時提供諮詢。（3）好的分享情境：在回報學習成果時需要有安全、支持和正向的環境。指引教師須引導小組建立尊重、歡迎與包容的氛圍，讓組員在發表己見時沒有不當的壓力和顧慮，不會害怕因錯誤或不足而受到指責或屈辱。（4）好的反思回饋：在每個PBL教案結束及學期最後一次討論，指引教師須引領組員對小組和自己的表現進行反思，並在小組中發表並寫成報告，指引教師則要對小組及個別組員的表現給予回饋。

5. 評估學員表現
        指引教師在整個PBL過程中須注意每一個學員的言行表現以及小組成員間的互動並簡要地記錄下來。有些學校的PBL規劃小組會設計評估表單給指引教師在帶領討論時使用，讓教師對評估學員表現做得更具體和完整。一般而言，評估表單上的項目可分為態度和能力兩方面，態度包括：（1）守時、（2）尊重、（3）專注、（4）熱忱、（5）服從、（6）合作、（7）負責、（8）包容等；能力包括：（1）領導、（2）協調、（3）表達、（4）分析、（5）應用、（6）合成、（7）創造、（8）反思等。

6. 回饋學習過程
        指引教師在完成評估後須對個別學生的表現及全組的學習成效作出回饋。回饋的兩觀念─尊重和及時，以及三絕招─PNP、描述、分享互動是基本而必要的觀念和技能（詳見「回饋技巧」），教師依照學生評分表單所註記的優缺點進行重點回饋，並對學生未來的學習提出具體可行的建議。此外，指引教師還需接受學生的回饋，使引導PBL的能力不斷提升。

四、問題導向學習的教案及機制圖
        既然不同學校進行PBL的方式和程序可以大不相同，教案的規格、長短，甚至內容類別都會有很大的差異，唯一的要求就是能讓學生達成學習目標。以下引用筆者多年前在台中某大學任教時為醫學系三年級下學期的整合課程所寫的一個神經系統的案例﹝冷面郎君﹞作為說明。

1. 教案的重點及主要學習目標
        本教案係以一名罹患帕金森氏病（Parkinson’s disease）患者的遭遇，引領學生學習相關之神經解剖學、生理學、藥理學、病理學、病理生理學等議題。由於參與的同學是醫學系三年級學生，學習目標原則上只涉及基礎醫學學科的範圍，並不要求同學深入地探討疾病的診療。

主要學習議題（必須學習）：

1. 運動神經系統的結構及功能（神經解剖學、生理學）。
2. 基底核（basal ganglia）的結構及功能與病變之影響（神經解剖學、生理學、病理生理學）。
3. 雙手發抖的原因和機制（病理生理學）。
4. 強直（rigidity）的原因和機制（病理生理學）。
5. 帕金森氏病的致病機制、藥物治療、病程及預後（病理學、病理生理學、藥理學、臨床醫學）。
6. 全人照護的精神（臨床醫學）。
7. 醫師應有的技能和處事態度（臨床醫學：強調問診及身體檢查的重要性）。