共享決策
前言
最近幾年由於醫策會的鼓吹以及醫院評鑑的要求，台灣醫界開始注意到醫病共享決策（shared decision making，SDM）。其實SDM並不是一個突然出現的名詞，也不是那位先覺的創見，而是隨著社會變遷及科技進步自然發展出來的產物。在二十世紀80年代即開始有人提出SDM的理念，就是因為時機成熟所致。
SDM是在下面幾個條件中應運而生：
- 醫療科技進步，難治或不治之症漸露生機，病人可有不同的選擇。
- 同時關注身、心、靈、社會的全人醫療成為醫療照護的主流。
- 安寧緩和醫療的發展，病人享有選擇治療與不治療的當然權利。
- 資訊科技讓病人有更多的機會和能力獲得和了解醫療資訊。
- 醫病關係從父權主義轉變成夥伴關係。
- 醫療決策日益考量生活品質和成本效益。
- 生命倫理四原則普及—尊重自主成為倫理的基本要求。
雖然SDM是時代的產物，在三十年前就被認為應該普遍實施，但時至今日，由於醫學教育在醫病互動與病人權益等領域發展甚緩，故仍有許多醫療人員不了解SDM，本文特將其中的重要理念作一詳細介紹。
SDM的迷思
大家不履行SDM有另一個原因，就是自以為知道而沒有用心去了解。本文在作較深入的說明之前先將SDM常見的誤解釐清。對於SDM的誤解，Legare F等人在2014年發表在Patient Education and Counseling的一篇文章“Twelve myths about shared decision making”提出一般醫療人員對SDM常見的12項迷思。作者企圖引用許多研究報告來反駁這些錯誤的觀念，但這些研究大多採用意見調查，證據力較弱，並不能提供強有力的支持。然而，真理不必全然依靠研究證據來證明，其實文中提及的每一項誤解只須一般推理即不攻自破。分別說明如下：
誤解1： SDM是一種時尚—它會成為過去。
SDM是隨著社會變遷及科技進步發展出來的產物，除非社會氛圍及科技發展到了另一境界，否則SDM仍會持續被定位為某些疾病狀況的診療必要程序。
誤解2： 在SDM中，病人被放著單獨做出決定。
這是對SDM完全的誤解，SDM的基本精神就是醫病共同決策，在過程中病人在醫療人員陪同和支持下一起做出決定。
誤解3： 不是每個人都想SDM。
不是每項醫療決策都需要SDM，但當病人的狀況有兩個以上的選擇，而這些選項會因病人自身的價值觀和社會及心理因素而有不同的利害關係，這些就是SDM的時機。故SDM是病人的當然權益，不是可有可無的選項，在任何情況下均不應被剝奪。
誤解4： 並非每個人都因SDM獲益。
如上所述，當病人的狀況有兩個以上的選擇，而這些選項會因病人自身的價值觀和社會及心理因素而有不同的利害關係時，執行SDM通常對病人都是有利的。
誤解5： SDM是不可能的，因為病人總是問我我會做什麼。
病人的確會問這樣的問題，在SDM的過程中本應鼓勵病人發問，這不但不會影響SDM，反而有助醫病之間的互相了解。
誤解6： SDM花費太多時間。
SDM花費的時間本來就是應該的。而在充分的SDM之後病人對診療的滿意度及醫囑的遵循度會大為提升，SDM是附合投資回報的醫療程序。
誤解7： 我們已經在做SDM。
由於醫療人員常對SDM有所誤解，要做SDM除了醫院建立相關制度及備妥軟硬體設施之外，相關人員還需要接受訓練。在我國目前的醫療體制下合宜的SDM是不會自然就發生的。
誤解8： SDM很容易！有工具就可以。
有人以為醫院花費龐大資源製作了一些病人決策輔助工具（patient decision aids，PDAs）SDM便可大功告成，這是頗為常見的誤解。PDA顧名思義就是決策的輔助工具，是SDM流程的催化劑，單靠PDAs對SDM並不能有任何效果。
誤解9： SDM不符合臨床醫療指引。
這樣的想法是來自較陳舊的實證觀念。實證醫學（evidence-based medicine，EBM）發展初期曾有些觀念偏差的學者強調證據為決策的唯一依據，否定臨床經驗與人性。在實證執業（evidence-based practice，EBP）逐漸成熟之後，現在的共識是決策乃依據研究證據、專業經驗和病人價值三者。臨床醫療指引的執行也必須考量病人的價值觀和意願。
誤解10：SDM只是關於醫生和他們的病人。
SDM至少有醫生和他們的病人參與，但在較複雜的情況需要跨專業的醫療團隊照護時便有可能需要更多不同醫療職類的人員加入SDM的過程。
誤解11：SDM策會耗費金錢。
如前所述，在充分的SDM之後病人對診療的滿意度及醫囑的遵循度會大為提升，SDM是附合投資回報的醫療程序。
誤解12：SDM並不會考量情緒問題。
這是對SDM的程序毫不了解才會出現的誤解。SDM過程中一個很重要的程序就是探索病人對各個選項的觀感，其中當然包括病人的情緒以及其潛在背後的影響因素。
理解SDM
全球醫界對SDM有許多不同的論述，其中以英國國民保健署（National Health Service，NHS）對SDM的定義較為完整：「醫師與病人一起選擇檢查、治療、處置或支持配套的程序，其乃基於臨床證據和病人被告知後的優先選項。此程序涉及對選項、結果及不確定性提供有證據基礎的資訊，連同支持決策的諮詢和記錄及執行病人被告知後的優先選項的系統。」
加拿大McMaster University的Charles C等人早在1997年於Soc Sci Med發表的文章“Shared Decision-making in the medical encounter: what does it mean? ”提出SDM有四個特色：(1) 至少兩個參與者—醫師與病人；(2) 雙方分享資訊；(3) 雙方採取行動對較為想要的治療建立共識；(4) 對要執行的治療達成協議。但這樣的陳述並未比「共享決策」一詞的字面多說明些什麼，對SDM的認知毫無幫助。直至2012年Elwyn等人在Journal of General Internal Medicine發表“Shared decision making: a model for clinical practice”創立Choice Talk、Option Talk及Decision Talk三個步驟模式，才將SDM的程序明確又簡要地陳述出來。簡單地說，這三個Talks的內容為：Choice Talk說明目前狀況需要進行SDM的理由，Option Talk討論各選項的主觀（病人價值和意願）和客觀（研究產生的實證）的優缺點，Decision Talk共同作出決策。以下藉由這個模式說明SDM的程序。
Elwyn等人在文中首先舉出兩個因沒有做好SDM而造成遺憾的故事：
故事一 凱瑟琳：早期乳癌
凱瑟琳（67歲）最近被診斷出患有乳癌。她喪偶，在鄉村獨居和沒有開車。她被提供兩個選項，乳房腫瘤切除術加上放療（保乳手術）或乳房切除術，被告知兩個程序的存活率相同，要在兩者之間進行選擇。她因須作出選擇而感到驚訝和焦慮。她聽取了意見，雖然給了她很好的資料，但覺得一直被指引接受侵入性較低的乳房腫瘤切除術和放療。她在放療期間變得非常疲憊，她的乳房變得有壓痛和較小，這是她沒有預料到的效果。兩年後，乳癌的同側局部復發，必須手術切除。此時她才知道，乳房腫瘤切除術之後局部復發率較高（雙倍）。她感到遺憾，並認為如果她當初被賦予更多的信息，並有機會表達自己對於不想有復發的強烈願望，也許她的決定會有所不同。
故事二 愛德華：前列腺肥大引起的症狀
愛德華（75歲）最近被診斷為前列腺肥大造成他麻煩的泌尿系統症狀。他被告知手術是最有效的治療，並接受了建議。手術前，他享受著活躍的性生活，這對他和他的妻子都是重要的。但手術卻對他的性生活有嚴重的影響。他曾被告知一些男性在手術後性生活會有問題，但他並不覺得他曾有機會考慮這種風險的程度或有機會針對個人的狀況作出考量。回想當時，如果他被賦予了更多的機會來討論他的意願，他可能寧願「觀察等待」而延後手術。
在述說故事之後，Elwyn認為經由下列SDM三步驟，便可以避免憾事發生：
1. Choice Talk選擇談話
「選擇談話」是要讓病人知道他/她的情況在診療的方式中有兩個以上的選項，且各有其優缺點，需要他/她的參與來作出選擇。
「選擇談話」是一個有計畫的步驟，可能包括下列五步：
(1) 說明到了要做決定的一刻。
例句：「我們現在已經確定是什麼問題，該想想下一步怎麼辦。」
(2) 提出有兩個以上的選項（因病人在此階段常對「選擇」有誤解，誤認為醫師是能力不佳或欠缺自信，用語須小心）。
例句：「有一些信息能說明各種治療方式有哪些差異，我想和你討論。」
(3) 說明為何邀請病人參與決策的兩個理由：1）尊重個人意願的重要性，2）醫療存在不確定性。
例句1：「不同治療有不同的後果...有些後果你會比其他人更在意... 」
例句2：「各項治療並不一定有效，而發生副作用的機會也會不同...”
(4) 檢查病人的反應，若病人能接受便進入下一個“Talk”，若發現病人有不安的情緒便須予以安撫。
例句：「我們要繼續嗎？」或「要我跟您說明那些選擇嗎？」
(5) 若病人的反應是問醫師「告訴我該做什麼...」。便須延遲作結，要向病人保證您願意支持該過程。
例句：「我很高興能夠分享我的觀點，並幫助您做出一個好的決定。但在我這樣做之前，我可以更詳細地描述選項，以便你了解危險在什麼地方，好嗎？ 」
2. Option Talk選項談話
在完成「選擇談話」並確認病人了解及認同參與決策之後，下一步「選項談話」是要向病人介紹各選項的優缺點以及了解病人的意願。，可能包括下列五步：
(1) 檢查病人對自己病情的了解程度。
例句：「你對前列腺癌的治療有什麼看法？ 」
(2) 表列出各個選項，並邀請病人注意。
例句：「在我們進入更詳細的討論前，讓我列出各個選項。」
(3) 說明選項的優缺點（傷害和利益），並探索病人的意願。
例句：「兩種選擇都是類似的，包括定期用藥。」
例句：「這些選項對您和別人會有不同的意義，所以我想描述...」
(4) 提供病人決策支持。這些工具就是所謂的PDAs，可以是衛教單張、電腦互動軟體、卡通片或影片等。SDM可能需要多次面談，可讓病人回去之後先行參考PDA，下次看診時繼續討論。
例句：「這些工具目的是要幫助您更詳細地了解選項。你試試使用這些工具，以便下次返診時我可以回答你的問題」。
(5) 摘要。再次列出選項，並請由病人用自己的話述說一遍，趁此檢查病人是否了解。這就是「回覆示教」，是檢查錯誤觀念的良好方法。
3. Decision Talk決策談話
當確認病人已了解各選項的優缺點之後，便進入最後一步「決策談話」。可包括下列四步：
(1) 專注病人的感受和價值觀並引導病人思考以為自己選出優先選項。
例句：「從您的觀點，什麼是對您最重要的？」
(2) 選出優先選項，過程中如果病人表明希望多知道一些，便依他們所願來指導他們。
(3) 進行決策，但在決策之前須檢查病患是否需要延後決定或已做出決定
例句：「你準備好了嗎？」、「你想要更多的時間嗎？你還有其他問題嗎？」「我們應該討論更多的事情嗎？」
(4) 在結束前回顧一下決策的過程與結果，讓病人再次思考和確認自己的選項。
Elwyn並繪出三個談話與PDA的相關性（圖1），明確顯示出SDM的主軸是經由三個談話的醫病溝通，PDA僅是輔助工具。
圖1. Elwyn等人建立之共享決策模式。
病人決策輔助工具
1. 「內容導向」的PDAs
「選項談話」的過程有兩個主要目的，首先是要讓病人明白各個選項的優缺點，跟著是醫病雙方共同探索病人的優先選項，要達成這兩個目的常需要使用PDAs。協助達成第一個目的所採用的PDAs有如衛教工具，病人可以採用閱讀、視聽或電腦互動等方式來進行了解決策中各個選項的優缺點。這些教材儘量以量化和目視化方式呈現，這是「內容導向」的PDAs，而其中內容是依據臨床研究所得的數據經EBM的方法學整理出來的臨床指引或綜合分析而來，因此EBM在SDM佔有一席之地。以著名的Mayo Clinic SDM全國資源中心為例（圖2），該中心所提供的PDAs包括心肌梗塞預防、胸痛檢查、憂鬱症用藥、糖尿病用藥、甲狀腺功能亢進治療、頭部電腦斷層檢查、骨質疏鬆症用藥、經皮冠狀動脈介入治療、手術前後戒菸、抗凝血藥物及類風濕性關節炎等。而各PDA呈現方式不盡相同，除了閱讀資料之外，令參閱者最感興趣的應是計算程式均由研究數據所導出的風險計算機（risk calculator），參閱者只須鍵入個人健康數據即可看到用藥與不用藥罹病風險的圖示，使參閱者對相對的風險留下深刻印象。
圖2. Mayo Clinic SDM全國資源中心網頁頁面。
2. 「程序導向」的PDAs
PDAs的第二個功能是協助醫病雙方共同探索病人的優先選項，這是以「程序導向」的PDAs這方面的工具最有名的是渥太華個人決策指引（Ottawa Personal Decision Guide，OPDG）。PODG是由渥太華大學附設醫院的渥太華醫院研究所（Ottawa Hospital Research Institute，OHRI）發展出來的PDA，除英文外另翻譯為另外八國語文（法、西、瑞、德、荷、日、丹、中；中文版是由北醫考科藍台灣研究中心及醫策會協助翻譯）無償供需要者使用。OPDG分為單人與雙人版本，將決策分為四個步驟：(1) 釐清您的決策；(2) 探索您的決策；(3) 確認您的決策需求；(4) 根據您的需求規劃下一步驟。這四個步驟是SDM的精華內容，值得我們仔細了解。
OPDG如同其他的PDAs一樣，是在完成「選擇談話」進入「選項談話」階段時開始使用，步驟一「釐清您的決策」是要釐清四個問題：您面臨的醫療決策是什麼？您需要做這個決策的原因？您什麼時候必須做選擇？您現在準備做好選擇了嗎？（圖3）
圖3. 渥太華個人決策指引—步驟一。
在確認病人了解自己為什麼要參與決策之後，便進入步驟二「探索您的決策」，目的是要比較各個選項的優缺點。（圖4a）在此一步驟中，首先是比較各個選項的「利益/好處/優點」及「風險/壞處/缺點」，以及對病人本人的重要性。在填寫表格之後再於表格下方勾選哪一選項為優先選項，抑或還不確定定。
圖4a. 渥太華個人決策指引—步驟二：比較各個選項的優缺點。
此外，步驟二還探索病人在做決策的過程中是否有得到家人的支持或壓力（圖4b）。
圖4b. 渥太華個人決策指引—步驟二：是否有得到家人的支持或壓力。
執行步驟二之前或同時，病人有時需要更多的資訊來源來了解各個選項的「利益/好處/優點」及「風險/壞處/缺點」，通常是以另一份「內容導向」的PDA來搭配。目前亦有趨勢設計整合「內容導向」及「程序導向」的PDA，但需避免過於複雜而造成混淆。對於較複雜的情況，仍是建議將「內容導向」及「程序導向」的PDAs分開，病人可獨自參閱「內容導向」的PDA，而決策程序則應由醫療人員陪同進行。
步驟三「確認您的決策需求」是對前兩步所作的事再作一次確認，若四個問題中有任何一項為「否」時，便須針對問題予以釐清，包括回顧步驟二的程序以及進入步驟四作進一步的分析，直至得到全部肯定的答案，再進入決策階段（圖5）。
圖5. 渥太華個人決策指引—步驟三：決策前的確認。
步驟四「根據您的需求規劃下一步驟」是在需要時才執行，當在步驟三針對知識、價值觀、支持及確定性有任何一項的答案仍然否定時，進入步驟四來處理仍未解決的部分（圖6）。在起理完相關問題後再回顧步驟三的四個問題，若此時所有答案均為肯定才進入決策階段，否則再次重複步驟二及步驟四來處理尚未解決的問題。
圖6. 渥太華個人決策指引—步驟四：根據病人需求規劃下一步驟。
3. PDA的迷思
在SDM的熱潮中大家非常努力地參與，尤其是投入PDAs的製作。由於許多PDAs製作精良，在一些競賽活動中得到肯定，使PDAs的位階大為提升。這是令人興奮的情況，但卻可能導致一些迷思，必要在此提出建言。PDA最常見的迷思有下列幾項：
(1) 以為愈多項愈好：有部分醫院為了在評鑑時獲得評鑑委員的肯定（此為筆者擔任評鑑委員的個人經驗，這僅是本議題的部分原因），鼓勵甚至強迫院內各部門均須提出SDM項目及製作PDAs，導致某些原本不需SDM的狀況也弄出一些PDAs，除了徒勞無功，還引起醫療人員對SDM的誤解和反感。醫院要推展SDM及製作PDAs必須有所規劃而不是隨意執行，每一項SDM議題及每一個PDA都應該經由審慎的流程來完成，而院內自行製作的PDAs不是愈多愈好。
(2) 以為愈詳細愈好：有些PDAs的內容十分周詳，把各個選項描述得圖文並茂，這原本是值得鼓勵與肯定。但過猶不及，PDAs不見得是愈詳細愈好，過於冗長的內容會使重點失焦，過於艱澀的文字會讓病人產生疑慮。有關PDA正確的觀念是在提供充分資訊的前提下愈簡要愈好。
(3) 有PDA就足夠：雖前已陳述，但在此再次強調，目前仍有不少醫療人員以為提供病人PDAs就是SDM。也因為如此才會把PDAs的內容弄得鉅細靡遺，甚至過於冗長。然而，PPDA顧名思義就是決策的輔助工具，是SDM流程的催化劑，單靠PDAs對SDM並不能有任何效果。
SDM的推動—教育訓練
SDM的推動必須配合人員訓練，美國醫療照護研究與品質事務局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）設計了一套名為SHARE Approach的SDM課程，教導醫療從業人員學習以SHARE Approach的五個步驟進行SDM（圖7），值得我們參考使用（詳見AHRQ SHARE Approach）。
圖7. AHRQ的SHARE Approach。
結語
由於醫學科技日益進步使複雜難癒的疾病有愈來愈多的選項，SDM已成為當今醫療的必要程序。醫院推動SDM須有充分規劃及人員訓練，並依需求製作或取得PDAs供醫療人員使用。SDM的重點在醫病溝通，包括「選擇談話」、「選項談話」和「決策談話」。PDAs是SDM的催化劑，有助於病人明白各個選項的優缺點，以及醫病雙方共同探索病人的優先選項。
【筆者免責聲明：本文內容純屬個人意見，僅提供參考並歡迎不同想法激盪。】
附件檔案：CTE_共享決策 .pdf
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