倫理抉擇
一、 前言
無論古今中外，「道德」與「倫理」常被混淆不清，因為二者並未被明確地劃清界線。稍可釐清的一種說法是道德是區別善與惡，而倫理和倫理學則是指行為的合適與否及鑽研人類行為合適不合適的一門學問。心惡（不道德），一定不合適（不符倫理）；心善，卻不一定合適。亦即不道德的人，無倫理可言；而倫理抉擇，必須是在符合道德標準的前提下去做出合適的決定。
二、 倫理抉擇
在1979年，美國倫理學大師Tom L. Beauchamp及James F. Childress提出生命倫理四原則：（1）尊重自主、（2）不傷害、（3）行善及（4）公正。自此逐漸發展成一有系統之應用倫理學理論，並在北美普遍成為醫學倫理教育及許多專科醫學會之倫理守則。雖然不斷遭受哲學家及生命倫理學家（特別是來自歐洲者）的激烈批判，但經歷數十年的考驗，此四原則仍是目前被公認為臨床應用上最佳的倫理原則。
在臨床上的診療決策，除了醫療上的考量之外，在心理、心靈性和社會（含經濟、法律、文化）層面的因素亦會有關鍵性的影響力，需要配合生命倫理原則來考量。然而，在日常的醫療實務中常會遇到原則之間的矛盾，例如某憂鬱症病人被診斷罹患癌症，家屬因怕他得知病情而會自殺，希望醫師隱瞞。若醫師不予告知就違反尊重自主原則，但若醫師告知導致病人自殺則是違反不傷害原則，故無論告知與否都會違反倫理原則的情況便成了「倫理議題」，便需要進行「倫理抉擇」了。
畫蛇添足是普世皆有的現象，倫理原則也不例外。在此要附帶一提的是有人在四原則之外加上第五原則，合稱ABCDE（autonomy、beneficence、confidentiality、do not harm、equity），其後又有加碼者提出ABCDE-T（trust）。正如畫蛇添足的情節，加了腳的蛇變成不倫不類。不僅如此，原則如果愈多，發生不必要的矛盾機會愈高，更會引來不必要的困擾，實屬不智。因此，臨床上的倫理議題所考量的原則均以四原則為主。
三、 四格法
在發生倫理議題需要進行倫理抉擇時，必須有好的方法，而好的方法是指簡單易用且有效的方法。西雅圖華盛頓大學的三位倫理學者Jonsen、Siegler和Winslade提出的「四格法」（four boxes method，也稱為four topics approach）正是簡單易用且有效，因而風行於世，每個臨床醫療人員都應知道。此方法所謂的四格是指決策前須充分思考的四個面向：
- 醫學指向（Medical Indications）：從醫學觀點考量各種診療應有的措施。
- 病人意願（Patient Preferences）：依病人的價值、關切及考量所提出的意願。
- 生活品質（Quality of Life）：從處置後的生活品質，特別相對於原有的生活品質，所作出的考量。
- 背景狀況（Contextual Features）：對家屬、法規、醫院政策、保險及其他狀況等的考量。
四格法就是把倫理案件的內容充分了解之後，在四個方格中填入相關內容，然後在通盤考量後再作出決策。而對案件充分了解須經過下列步驟：
1. 詳閱病歷，了解病人醫療狀況及生活品質的改變。
2. 確認面談對象，然後進行面談，找出病人/家屬的意願及關切之事。
3. 倫理分析並作出決策。
然而，原始的四格法對倫理分析沒有太多著墨，於是又有人加以詮釋，其中以多倫多大學所推展的「IDEA」最為實用，對初學者頗有助益（不算畫蛇添足）。「IDEA」代表下列四個步驟：
1. Identify the facts：填寫四格。
2. Determine the ethical principles in conflict：指出有衝突的倫理原則。
3. Explore the options：列出可能的選項及其優缺點。
4. Act on your decision and evaluate：執行決策及評估結果。
在執行四個步驟的過程中使用相關的工具"Ethical Decision-Making Worksheet"即可輕易完成決策。附件一為使用此工作表的一個例子。
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附件一、IDEA工作表的使用例子
案例：
朱約翰是一名32歲的律師，母親在幾年前因罹患Huntington's chorea死亡，自此，他一直擔心自己會罹患此病。約翰曾跟許多人提及，他不想步母親後塵，若真有此病寧願早些死去。為此他意志消沉、焦慮、酗酒，並有間歇性憂鬱，但他仍是一位活躍的律師。
約翰在3個月前首次注意到面部發生抽搐，看過兩個神經科醫師都確認是Huntington's chorea。隨後他找精神科醫師，目的是請求協助他自殺，神科醫師拒絕了約翰的要求，而約翰即表示不會付諸行動。
在返家後約翰卻在襯衫上釘上紙條留言：「我患了不治之症，生無可戀，不要救我」，然後吃光他所有的抗憂鬱藥，隨後陷入昏迷。
約翰的太太還不知道的病情，發現昏迷的約翰，便立即把他送到急診室，，要求醫療團隊盡力救治約翰。住院醫師檢查約翰時發現襯衫上的紙條便立即交給主治醫師。由於約翰太太的請求明顯違背約翰留在身上的字條所表達的意願，主治醫師不知該怎麼辦，便緊急照會倫理諮詢小組。
主治醫師在倫理諮詢小組指導下使用IDEA工作表作出以下決策：
【筆者免責聲明：本文內容純屬個人意見，僅提供參考並歡迎不同想法激盪。 】
附件檔案：CTE_倫理抉擇.pdf |